A fratura supracondiliana do úmero nas crianças permanece um problema ortopédico, pois, além de ser a segunda fratura mais freqüente nas primeiras duas décadas da vida(26), pode determinar complicações graves, tanto imediatas (lesões vasculonervosas e síndrome compartimental), como tar-dias (desvios angulares e/ou rotacionais, neurite ulnal, etc.)(14, 17,26). Permanecem dúvidas quanto ao melhor tratamento e ainda são obscuras as conseqüências das alterações do eixo do cotovelo (eixo de carga), subseqüentes à redução e consolidação viciosa da fratura(4,11,12,24).
Há vários métodos para o tratamento dessas lesões descritos na literatura: redução incruenta e imediata e imobilização gessada, redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner, tração cutânea ou esquelética seguida de imobilização gessada, ou redução cruenta por diferentes vias de acesso e fixação metálica(1-3,10,17,19,20,22,25,27).
Até janeiro de 1992 não havia, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, rotina estabelecida no tratamento dessas fraturas. Utilizávamos to-dos os métodos citados no parágrafo anterior de maneira algo aleatória, na dependência de cada caso clínico. Não encontrávamos explicações científicas convincentes para todos os diferentes procedimentos.
A partir de janeiro de 1992, normatizou-se que as fraturas supracondilianas do úmero nas crianças seriam submetidas a uma única tentativa inicial de redução incruenta, sob anestesia geral, seguida de imobilização gessada. Caso a redução da fratura não fosse conseguida ou fosse instável ou a manutenção da redução implicasse alterações circulatórias do membro, realizar-se-iam a redução cruenta, por via posterior, e fixação com fios de Kirschner cruzados. Este método foi escolhido para evitar-se o risco de lesão do nervo ulnal durante a fixação percutânea com fios de Kirschner (quadro 1). Julgamos que essa complicação poderia ter ocorrência maior que o relatado na literatura quando o procedimento fosse realizado na urgência, por diversas equipes com experiências díspares no procedimento.
O objetivo deste estudo é analisar os resultados precoces do tratamento sem, entretanto, avaliar as complicações tar-dias (com os desvios angulares), motivo de estudo futuro.
CASUÍSTICA E MÉTODO
O grupo que se prestou para análise retrospectiva foi obtido a partir de prontuários do Serviço de Arquivo Médico do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo. No período entre 1989 e 1991 foram submetidos a tratamento cirúrgico 33 pacientes e 29 fizeram acompanhamento pós-operatório no Departamento. Denominamos esse grupo de R (retrospectivo). Os pacientes foram subdivididos em dois subgrupos, em função do procedimento cirúrgico utilizado:
R1 - oito pacientes que se submeteram à redução incruenta e fixação percutânea.
R2 - 18 pacientes submetidos à redução cruenta por via posterior e fixação.
Um terceiro grupo foi composto de três pacientes que foram submetidos ao tratamento cruento, porém por via de aces-so cirúrgico anterior. Essa indicação ocorreu na existência de lesão vascular ou nervosa à chegada ao Serviço de Urgência e porque o acesso posterior não permitiria a exploração destas estruturas lesionadas. Chamamos esse grupo de A (acesso anterior).
A partir de janeiro de 1992, todos os nossos pacientes fo-ram tratados da mesma maneira, seguindo o algoritmo exposto. Este grupo de pacientes foi denominado de grupo P (estudo prospectivo), submetidos à via posterior, como explicitado.
Para todas as fraturas utilizamos dois critérios de classificação:
1. Quanto ao mecanismo de trauma, analisando o desvio da fratura, se em extensão ou flexão(5,8,23,27).
2. Quanto ao grau de deslocamento do fragmento distal, utilizando a classificação de Gartland(5,22,26,27): grau I - não desviadas; grau II - desviadas, porém com a cortical posterior íntegra, e grau III - desviadas e sem contato entre os fragmentos.
Rotineiramente, no Serviço de Urgência, os pacientes são submetidos às radiografias nas incidências ântero-posterior e perfil do cotovelo acometido. Nos casos duvidosos, fraturas grau I, realizam-se radiografias do cotovelo contralateral.
Ao exame clínico de entrada, bastante difícil pelo estado emocional dessas crianças, procurou-se analisar as condições da pele, edema, perfusão, pulso, motricidade e sensibilidade.
Havendo necessidade da redução da fratura, a criança é levada ao Centro Cirúrgico, e sob anestesia geral, submetida a uma única tentativa de redução incruenta. Ocorrendo redução estável e boa perfusão distal, faz-se imobilização gessada, que será mantida por quatro a seis semanas. Na presença de instabilidade ou alteração vascular após a redução incruenta, originada pela posição da imobilização, indica-se o tratamento cruento. Posicionamos a criança em decúbito ventral, deixando o antebraço pendente, de maneira que o cotovelo possa ser manipulado a critério do cirurgião.
Utilizamos a via posterior, com visibilização e isolamento do nervo ulnar. O músculo tríceps é isolado lateral e medialmente, não sendo desinserido ou seccionado. Podemos visibilizar a região distal do úmero e realizar a redução e fixação sob visão direta. A osteossíntese é realizada com dois fios de Kirschner passando pelos epicôndilos medial e lateral cruzados proximalmente à fossa olecraniana e ancoran-do-se na cortical oposta. Após o controle radiográfico, sutu-ra-se apenas a pele. Drenagem aspirativa é mantida por 24 a 48 horas.
Na presença de lesão vascular e/ou nervosa na admissão, utiliza-se a via de acesso adequada (normalmente a anterior) a fim de explorar estas estruturas, procedendo-se à fixação com fios de maneira análoga.
Terminada a cirurgia, faz-se imobilização com tala axilopalmar com o cotovelo em aproximadamente 90º de flexão. Os fios são retirados após cinco semanas e a imobilização na 6ª semana, iniciando-se a movimentação ativa domiciliar.
Os critérios de avaliação radiográfica pós-redução são: medição do ângulo de Baumann na incidência ântero-poste-rior, o ângulo entre a epífise distal do úmero e a diáfise umeral, e os desvios posterior e rotacional na incidência de perfil.
Os resultados foram classificados, segundo os critérios de Innocenti(8), em excelente, bom, regular e ruim. São parâmetros a mobilidade articular, o ângulo de carga (ou Baumann) e a presença de alterações nervosas e/ou dor (quadro 2).
Os resultados foram analisados pelo teste estatístico exato de Fisher.
O primeiro grupo analisado foi o R1 (retrospectivo com fixação percutânea). A média de idade foi de sete anos sem predomínio do sexo ou lado acometido. O tempo médio entre o acidente e o atendimento foi de 38 horas. O pré-requisi-to para o tratamento cirúrgico era a presença de desvio no foco fraturário; portanto, não houve casos de grau I de Gartland. De grau II eram três pacientes e de grau III, cinco. Destas fraturas, apenas uma era exposta, de grau I de Gustilo(9). Esse paciente apresentava concomitantemente um deslocamento epifisário distal do rádio e ipsilateral, que foi tratado com redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner. Apresentava ainda paralisia do nervo mediano no nível do cotovelo à chegada ao Serviço.
O grupo R2 (retrospectivo, com redução e fixação por via posterior) tinha a média de idade de sete anos, predominando o sexo masculino (72%), sem predomínio do lado afetado. O tempo médio entre o acidente e o atendimento foi de 42 horas. Na classificação de Gartland, três eram do grau II e 15 pacientes (85%) do grau III. Nesta série está o único paciente que teve como mecanismo de trauma queda com o cotovelo em flexão.
No grupo P (estudo prospectivo de 20 casos), seis anos foi a média de idade, havendo 15 pacientes (75%) do sexo masculino e cinco do feminino. Quanto ao lado acometido, novamente não ocorreu predomínio significante. Apenas dois pacientes pertenciam ao grau II, enquanto que 18 (90%), ao grau III de Gartland. Em todos os pacientes o trauma inicial foi em extensão. Não foram observadas lesões de pele ou vascular nesses pacientes à sua entrada ao Serviço. Um paciente (5%) apresentou-se com paralisia do nervo mediano; foi mantido em observação e evoluiu com regressão do qua-dro neurológico. O tempo decorrido desde o trauma até o tratamento definitivo foi em média de 45 horas.
O grupo A - aquele em que os pacientes apresentavam lesão vascular ou nervosa à admissão e que foram submetidos a exploração cirúrgica por via anterior - é composto de três pacientes, com média de idade de sete anos, todos do sexo masculino. Em um paciente a lesão era do lado direito e nos demais, do esquerdo. Todos pertenciam ao grau III na classificação de Gartland e tiveram, como mecanismo de trauma, queda com o cotovelo em extensão. Um paciente apre-sentou-se com lesão arterial (artéria braquial), um com paralisia do nervo radial e o outro com paralisia do nervo media-no. O tempo decorrido do trauma ao tratamento definitivo foi em média de 6,5 horas.
RESULTADOS
No grupo R1, o tempo médio de seguimento foi 26 meses. Como resultado final tivemos quatro pacientes (50%) excelentes, três (37,5%) bons e um (12,5%) regular pelos critérios de Innocenti. Um paciente (12,5%) apresentava paralisia do nervo mediano à chegada ao Serviço e não foi explorado cirurgicamente. Submetido à redução incruenta e fixação percutânea, evoluiu no pós-operatório com sinais de paralisia do nervo ulnal. Submetido à exploração de ambos os nervos uma semana após o trauma, observou-se equimose no nervo mediano e o nervo ulnal transfixado pelo fio de Kirschner. Foi retirado o fio e realizada neurólise de ambos os nervos. Ocorreu a regressão do quadro neurológico, porém com resultado regular, devido à consolidação em hiperextensão de dez graus.
Em outro paciente, a complicação ocorrida foi a necrose superficial da pele, junto à entrada do fio. Tratada com curativos, evoluiu para cicatrização.
No grupo R2, o tempo médio de seguimento foi de 30 meses. Como resultado final, cinco pacientes (27,8%) foram excelentes, dez (55,6%) bons e três (16,7%) regulares. To-dos tiveram como tratamento a redução cruenta por via posterior e a fixação com fios de Kirschner cruzados. Em cinco pacientes (27,8%) houve complicações: em um (5,6%), infecção superficial na entrada dos fios, que evoluiu para cicatrização após curativos. Nos outros quatro (22,2%) houve paralisia do nervo ulnal; mantidos sob observação, houve regressão em três (16,7%) após duas semanas do traumatismo. O paciente restante foi submetido a exploração cirúrgica no quarto mês de pós-operatório e, por haver fibrose ao redor do trajeto do nervo, foi realizada neurólise. Evoluiu então com regressão do quadro neurológico.
No grupo P, o tempo médio de seguimento foi de nove meses e obtivemos como resultado final: um paciente (5%) excelente, 13 (65%) bons, cinco (25%) regulares e um (5%) ruim. Como complicação tivemos: em um paciente (5%), a paralisia do nervo ulnal no pós-operatório. Mantido em observação, evoluiu com regressão completa do quadro neurológico. Em outro paciente ocorreu a contratura isquêmica de Volkmann. Essa grave lesão iatrogênica determinou a exploração cirúrgica dos nervos mediano e ulnal e o resultado final considerado ruim.
No grupo A tivemos como tempo de seguimento 19 meses em média e como resultado final dois pacientes (66,7%) com resultado bom e um (33,3%) regular. Não presenciamos complicações neste grupo.
A análise global dos 49 pacientes mostra que os fios foram retirados após cinco semanas da cirurgia e a imobilização permaneceu em média por seis semanas. O tempo de seguimento foi, em média, de 20 meses. Como resultado final, considerando todos os doentes, pelos mesmos critérios tivemos: dez pacientes (20,4%) excelentes, 28 (57,2%) bons, dez (20,4%) regulares e um (2%) ruim.
Os resultados estão na tabela 1.
Aspecto importante do ponto de vista estético, embora não determine alteração funcional, foi que todos os casos submetidos à redução cruenta por via posterior apresentam cicatriz hipertrófica, um inconveniente deste método.
Não ocorreu ossificação hipertrófica com nenhum dos métodos de tratamento utilizados.
Não houve diferença estatisticamente significante (teste exato de Fisher, p > 0,05) no resultado final do tratamento com os diferentes métodos utilizados.
DISCUSSÃO
As fraturas supracondilianas do úmero nas crianças devem ser encaradas como urgências ortopédicas, devido aos riscos de lesões vasculonervosas. As complicações tardias, algumas graves, podem determinar incapacidade funcional(6,7).
A fixação percutânea com fios cruzados após a redução incruenta é bom método de tratamento, porém cercado de dificuldades. Devido ao grande edema que muitas vezes apresentam essas crianças, tornam-se difíceis a palpação do epicôndilo medial e a correta fixação da fratura, correndo-se o risco de lesão do nervo ulnal, como foi exemplificado em um dos nossos casos. Isso pode ser evitado com uma pequena via medial para visibilização do epicôndilo e do nervo ulnal, prevenindo dessa maneira a lesão deste(13,19).
Observamos que a grande maioria das fraturas pertence ao grau III da classificação de Gartland, o que implica maior instabilidade da redução e, portanto, indicação para osteossíntese. Na literatura faz-se menção à ocorrência de ossificação heterotópica(25), principalmente quando é necessária a redução cruenta(14,27), o que não foi observado em nossa casuística.
As lesões neurovasculares determinam opção diferente de acesso cirúrgico e constituem prioridade. O cirurgião deve atuar de forma determinada e rápida, com o objetivo de evitar as seqüelas. Utilizamos vias de acesso que nos permitam a exploração das estruturas envolvidas e, ao mesmo tempo, a fixação das fraturas(16,21).
Atualmente, utilizamos a via posterior, com isolamento do nervo ulnal, como via de escolha no tratamento dessas fraturas. Preferimos isolar o músculo tríceps lateral e medialmente, ao invés da sua desinserção ou secção longitudinal, para evitar as retrações(13,23,27). Com esse acesso cirúrgico é possível visibilizar as colunas lateral e medial, permitindo a redução anatômica.
Quanto às lesões nervosas, pudemos notar que com os diferentes métodos sua incidência foi variável. Analisando nossa casuística, temos: no estudo retrospectivo (R), pacientes submetidos à redução incruenta e fixação percutânea (R1), houve um caso (12,5%) que apresentou lesão neurológica após a cirurgia (transfixação do nervo ulnal). Nos tratados com redução cruenta e por via posterior e fixação (R2), foram quatro os casos pós-operatórios (22% - neuropraxia do nervo ulnal por manipulação). A incidência da lesão neurológica no estudo prospectivo (P), pacientes também tratados com redução cruenta por via posterior e fixação, foi de um caso (5% - neuropraxia do nervo ulnal). Esses resultados leva-ram-nos a concluir que a menor ocorrência de complicações no estudo prospectivo, quando comparado ao grupo R2, só pode dever-se ao cuidado na manipulação das estruturas perifraturárias, pois foi utilizada a mesma técnica cirúrgica (tabela 2).
Os resultados regulares devem-se à redução não anatômica, fato que creditamos à inexperiência do cirurgião, pois todos os pacientes foram operados por médicos residentes em treinamento no Serviço. Lembramos que a redução não anatômica não acarreta obrigatoriamente déficit funcional ou estético, visto que o crescimento e a remodelação óssea podem contribuir de maneira a corrigir os eventuais desvios. Faz-se necessária a reavaliação futura. Essa mesma avaliação tardia deverá ocorrer em relação à amplitude de movimento dos cotovelos acometidos, por ser usual ganho tardio ou arco de movimento.
Os cuidados pós-operatórios são muito importantes. Complicações como síndromes compartimentais podem determinar a contratura isquêmica de Volkmann. Observação rigorosa dessas crianças durante o período de internação, 48 ho-ras após a cirurgia, permite o diagnóstico precoce com a resolução do problema.
Não encontramos diferença significante em relação ao tempo decorrido entre o trauma e o tratamento definitivo, que julgamos estar relacionado à precariedade do sistema de saúde vigente.
CONCLUSÕES
1. Não houve diferença estatisticamente significante no resultado final comparando a redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner e a redução cruenta via posterior e fixação com fios de Kirschner;
2. A via posterior facilitou tanto a redução anatômica como a fixação;
3. Na via posterior, apesar de isolar-se o nervo ulnal, sua manipulação excessiva pode causar lesão funcional, como supomos haver ocorrido entre os grupos retrospectivo e prospectivo em nosso trabalho;
4. A redução anatômica deve ser procurada, impedindo deformidades e limitações funcionais;
5. A cicatriz que se forma nos casos de redução cruenta por via posterior tende a ser hipertrófica;
6. O tempo de nosso seguimento é curto para tirarmos conclusões a respeito do desenvolvimento de deformidades angulares tardias ou amplitude articular definitiva.
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