A luxação peritalar é a que ocorre simultaneamente nas articulações talocalcaneana e talonavicular, com o deslocamento do calcâneo e do navicular, que arrastam consigo os demais ossos do pé situados distalmente ao talo. Este, por sua vez, conserva a posição anatômica normal. Do mesmo modo, permanecem inalteradas as relações entre os outros ossos do tarso.
Shands (14) credita a Judcy & Dufaurest a primeira publicação, em 1811, sobre esse tipo de luxação, que, considerada incomum(8), não é muito rara, sendo que algumas séries de até 42 casos são encontradas na literatura(3,6,12,14,15) .
Embora o termo luxação peritalar, introduzido por Barber, Bricher & Haliburton em 1961(7), seja modernamente o mais empregado, outras denominações também têm sido utilizadas, como: luxatio pedis subtalo (11,17) , subastragalóide(14), subtálus (16), subastragalar(11,15), subastragalina(1) e subtalar(2,3,6,8,13 )
Uma classificação dessa luxação que ainda é aceita, dividindo-a em medial, lateral, anterior e posterior, foi proposta, segundo Shands(14) e Straus(16), por Broca & Malgaine em meados do Século XIX. Em todos esses tipos de luxação peritalar, a característica é a de ocorrerem por ação de forças de grande intensidade(11) que rompem completamente os ligamentos talocalcaneano interósseo do seio do tarso e o talonavicular dorsal(2). Os ligamentos deltóide e calcâneo-fi-bular rompem-se somente em suas porções profundas(2,12).
A luxação medial é a mais freqüente(1,4,10-12,14) e recebe essa denominação devido à direção que o pé toma em relação ao talo. Pelo aspecto da deformidade produzida, Straus(16) e Larsen(11) a consideraram semelhante ao de um pé torto adquirido. O fator causal é uma grande força agindo no pé em inversão e flexão plantar(11), enquanto o sustentáculo tali do calcâneo atua como fulcro na parte posterior do corpo do (2,6). A primeira articulação a luxar-se é a talonavicular, devido a uma subluxação rotatória talocalcaneana. Em seguida, luxa-se completamente a articulação subtalar. Anatomicamente, a cabeça do talo rompe e perfura o retináculo dos extensores, como "casa de botão", e localiza-se entre os tendões dos músculos extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos(2). Ao exame físico, o pé está fixado elasticamente em intensa supinação, adução e inversão. A cabeça do talo é palpável no dorso do pé, onde a pele que o recobre, e também ao maléolo lateral, encontra-se pálida e tensa. O ma1éolo interno não é visível e em seu lugar aparece uma prega cutânea transversal.
A luxação lateral, menos freqüente(1,11,12,14) que a já citada, ocorre também por ação de grande força que atua no pé, estando o mesmo, nesse caso, em eversão e flexã0 dorsal, desviando-o externamente em relação ao talo. A deformidade assemelha-se à de um pé plano adquirido(11). Nesse tipo de luxação, é o processo calcaneano anterior que funciona como fulcro no corno ântero-lateral do talo(2). Ao exame físico do pé, evidencia-se pronação, abdução e às vezes eversão, esta que, por sua vez, não é tão manifesta como a inversão, sempre muito intensa nas luxações mediais. A proeminência da cabeça do talo é palpável medialmente e o calcanhar desloca-se lateralmente. Com alguma freqüência, essa luxação torna-se exposta(1,12).
A luxação anterior é a menos freqüente e geralmente ocorre por queda de grande altura ou por trauma direto, estando o pé em dorsoflexão, sendo comum acompanhar-se de fraturas da cabeça do talo(l1). Nesse tipo de luxação, as porções anteriores do talo e do calcâneo é que atuam como fulcro. Clinicamente, caracteriza-se pelo desaparecimento da saliência posterior do calcanhar, ficando o pé mais alongado e em sua direção normal. O calcâneo está desviado anteriormente ao talo, que com sua cabeça se apóia no sulco calcaneano, e à margem posterior da face articular posterior do calcâneo no sulco do talo(11).
A luxação posterior, tão rara como a anterior, ocorre por queda de grande altura estando o pé em flexão plantar(l1) e geralmente acompanha-se de fraturas. A margem posterior da superfície articular entre o talo e o calcâneo atua como fulcro. Essa luxação é reconhecida clinicamente pelo aumento da saliência posterior do calcanhar e encurtamento do pé, que se mantém no alinhamento original. O calcâneo está deslocado posteriormente em relação ao talo e o processo posterior do talo apóia-se no sulco calcaneano(11).
Pelo fato da luxação peritalar ser entidade pouco comum e por termos nos deparado com um caso que se apresentava acompanhado de fratura do processo posterior do talo e de fratura-avulsão da porção medial do maléolo tibial, associação esta ainda não registrada na literatura, decidimos publicálo com o intuito de contribuir para o melhor reconhecimento dessa patologia.
RELATO DO CASO
Em 10 de dezembro de 1993, J.D.P., do sexo masculino e com 37 anos de idade, deu entrada no Pronto-Socorro do Hospital-Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba-MG).
Verificava-se na extremidade distal de seu membro inferior direito acentuado desvio do pé em inversão e flexão plantar. Era uma deformidade fixa e dorsolateralmente pal-pava-se com facilidade a cabeça do talo, sendo que, nesse ponto, a pele se encontrava pálida e tensa. Medialmente, a saliência do maléolo tibial havia desaparecido e em seu local formara-se uma prega cutânea transversal. As radiografias evidenciaram uma luxação peritalar medial. Em associação, verificou-se uma fratura do processo posterior do talo (fig. 1). Sob anestesia raquídea, reduziu-se incruentamente a luxação. Somente nas radiografias de controle, pós-redução, visualizou-se com precisão também uma fratura-avulsão da porção medial do maléolo tibial, que, como a anteriormente citada, encontrava-se satisfatoriamente posicionada (fig. 2). A seguir, foi realizada imobilização provisória com goteira gessada genupodálica, que após cinco dias foi substituida por aparelho gessado completo de tamanho igual ao anterior. Este permaneceu durante seis semanas.
Após a retirada do gesso, o paciente foi orientado quanto à sua recuperação funcional e passou a ser controlado ambulatorialmente. Nas revisões realizadas, queixava-se de dor e apresentava intenso edema do tornozelo e do pé.
Na última avaliação, em 19/9/94, verificou-se alguma diminuição dos movimentos do tornozelo, discreto edema residual e hipotrofia da panturrilha (fig. 3). Apesar do paciente referir dor matinal, informou que executa suas atividades normalmente. Nas radiografias realizadas, evidenciouse consolidação das fraturas, discreta osteoporose do pé e tornozelo e ausência de sinais degenerativos articulares (fig. 4).
DISCUSSÃO
No presente trabalho, apresentamos mais um caso de luxação peritalar medial, cujos achados clínicos e radiográficos foram semelhantes aos já registrados na literatura. Nosso relato revela, porém, a particularidade da luxação estar acompanhada de fratura do processo posterior do talo e de fraturaavulsão da porção medial do maléolo tibial. Das fraturas associadas à luxação peritalar medial, a do maléolo tibial, ao que nos parece, não foi ainda citada, ao contrário de outras (processo posterior do talo; colo do talo; porção lateral do navicular; base do 5º metatársico; do cubóide e arrancamento do maléolo peroneiro)(2,3,8,9,11) . Essa particularidade do caso estudado por nós provavelmente está relacionada com a intensidade da força causadora da lesão. Após ruptura dos componentes estabilizadores ligamentocapsulares do talo com o calcâneo e com o navicular e da ação em fulcro do sustentáculo tali do calcâneo na parte posterior do corpo do talo(2,6), estando o pé em inversão e flexão plantar(11), ocorreu luxação e o segmento de membro que se desvia medializou-se além dos limites. Pela possível não ruptura do ligamento deltóide, este avulsionou, em sua inserção tibial, pequeno fragmento ósseo. É interessante comentar que essa fratura-avulsão so-mente foi verificada com precisão na radiografia do tornozelo na incidência de frente após a redução, tendo ficado mascarada anteriormente por superposição de imagens dos ossos do pé.
Embora em nosso caso a redução incruenta tenha proporcionado resultados satisfatórios, em algumas eventualidades ela não é conseguida, sendo necessário intervir cirurgicamente. Como causas que impedem essa redução temos: 1 ) estrangulamento da cabeça do talo na lesão "em casa de botão" que ocorre no retináculo dos extensores(7,12); 2) associada a essa lesão citada, fratura da cabeça e/ou do processo posterior do talo (7) aprisionamento do talo pelos tendões do músculo extensor longo dos dedos(12,15) interposição do ligamento bifurcado entre o colo do talo e o navicular(1,12,15).
Com relação à recuperação, pode ser fator prejudicial o retarde no atendimento ao paciente e, devido aos grandes desvios, também a ocorrência de estiramento vasculonervoso e o sofrimento da pele(3,7,11,13). Entretanto, em nosso meio, Elias(5), que se refere a grave complicação isquêmica imediata, informou ótimo resultado com o tratamento realizado.
Após a correção da luxação do caso que relatamos, o membro inferior atingido permaneceu imobilizado em forma de bota gessada durante aproximadamente 45 dias. Esse período é o preconizado por boa parte dos autores(1,6,8,12). Ape-sar disso, verificamos na evolução bastante dificuldade na recuperação dos movimentos articulares, além da persistência de acentuado edema e dor. Na reavaliação do paciente realizada recentemente, foi referida dor matinal e encontramos alguma limitação de todos os movimentos do tornozelo, edema e hipotrofia da panturrilha. Provavelmente essas seqüelas estejam relacionadas à intensidade da força que provocou a luxação, que, pelas fraturas associadas, se deduz ter sido de grande energia, e às dificuldades que o paciente teve em seguir nossas recomendações.
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