Com o recente aumento da violência urbana, ocorre também aumento significativo da utilização de armas de fogo e, conseqüentemente, dos ferimentos provocados no corpo humano. Geralmente causam lesões de partes moles, podendo ocasionar comprometimento de estruturas mais importantes, como vasos, nervos e tendões, além de provocar fraturas. São lesões complexas que necessitam de abordagem efetiva para minimizar suas seqüelas. Nessas situações, existe indicação formal para utilização de fixador externo.
Os ferimentos por arma de fogo (FAF) na mão diferem dos de outros locais, por comprometerem articulações pequenas que necessitam da mobilidade para assegurar sua perfeita função e o tratamento deve ser dirigido para esse fim.
O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Polícia Militar do Estado de São Paulo no tratamento de 17 fraturas complexas da mão por FAF utilizando minifixador externo.
MATERIAL E MÉTODO
De fevereiro de 1987 a março de 1992, foram tratadas 17 fraturas complexas da mão resultantes de FAF utilizando-se mini fixador externo da Biomecânica. A idade variou de 18 a 47 anos, com média de 24 anos, sen-do 15 homens e duas mulheres. Foram 14 fraturas de falanges e três de metacarpianos, sen-do cinco com perda de segmento ósseo, seis intra-articulares e seis cominutivas.
Os minifixadores foram colocados de imediato em apenas dois pacientes, recebendo concomitantemente os cuidados de limpeza e desbridamento necessários; os demais 15 pacientes receberam os primeiros cuidados em outros locais e, posteriormente, encaminhados para o tratamento preconizado.
O minifixador utilizado é de concepção simples, em que os fios de Schanz de 1,5mm são solidarizados através de uma barra rosqueada e presos por dois ''cotovelos" (figura 1). É necessária certa precisão na introdução desses fios, uma vez que não permitem nenhum grau de liberdade na sua colocação.
A introdução dos fios de Schanz deve efetuar-se na região dorsolateral dos dedos ou metacarpianos, evitando transfixar os tendões extensores (figura 2). Nos casos de perda de segmentos ósseos com grande instabilidade, houve necessidade de colocar dois fixadores acoplados, para aumentar a estabilidade do sistema (figura 3).
Em três fraturas cominutivas em que existia dificuldade para a colocação de dois fios de cada lado da fratura, houve necessidade de introduzir os fios em região periarticular e valer-se do princípio da ''ligamentotaxia". ou seja, o alinhamento obtido através da tração dos elementos capsuloligamentares (figuras 4 e 5).
RESULTADOS
As seis fraturas diafisárias cominutivas (figuras 6 e 7) consolidaram, sendo que quatro tiveram pequena limitação de movimentos; nas outras duas, observou-se presença de aderência tendinosa. As cinco fraturas com perda de segmento ósseo foram as que apresentaram mais complicações (duas pseudartroses e uma consolidação viciosa) e necessitaram de procedimentos cirúrgicos complementares. As seis fraturas intra-articulares, apesar de consolidarem, apresentaram invariavelmente limitação de movimentos, com decréscimo médio de cerca de 40% da mobilidade normal.
Todos os pacientes retornaram às suas atividades, sendo que seis retornaram às suas funções originais sem nenhuma restrição e os dez restantes ficaram com algum grau de limitação, necessitando de algum tipo de restrição de atividade. Apenas um paciente não retornou às suas atividades, por ter sido desligado da corporação. O tempo médio para retornarem ao trabalho foi de 14 semanas
DISCUSSÃO
Com a utilização cada vez maior de armas pela população em geral, observa-se considerável aumento de acidentes e lesões provocados por elas.
O efeito destrutivo dos projéteis de arma de fogo depende da quantidade de energia cinética desprendida por ele, em seu trajeto dentro dos tecidos, conforme relata Ootani (3). Essa energia é diretamente proporcional à massa e ao quadrado da velocidade. Considera-se projétil de alta velocidade aquele em que esta é maior do que 600m/seg e que acaba produzindo efeito explosivo dentro dos tecidos, devido à grande quantidade de energia desprendida. Esse poder destrutivo pode manifestar-se à distância, pela propagação de energia, acarretando lesões arteriais, ósseas e de partes moles.
As vezes, é necessário expor amplamente para permitir um desbridamento dos tecidos e retirada dos ossos inviáveis, além de permitir uma descompressão interna, como relatou Sandzen (4).
Chiconelli & Monteiro(1) preconizam que as lesões ósseas complexas devem ser tratadas cirurgicamente, visando reduzir o tempo de imobilização e restabelecer a função o mais precocemente possível.
Monteiro e col. (2) indicam a osteotaxia com os minifixadores no tratamento das fraturas de metacarpianos e falanges da mão, com ou sem lesão de partes moles, em que as osteossínteses por métodos convencionais tor-nam-se difíceis, tal como se observa nas lesões provocadas por projétil de arma de fogo.
A experiência do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Polícia Militar do Estado de São Paulo no tratamento cirúrgico das fraturas expostas decorrentes de ferimentos por arma de fogo na mão com minifixador externo tem-nos mostrado que é um recur-so interessante e que apresenta sua indicação formal nestes casos. Cada fratura apresenta sua particularidade; assim, dividimo-las em três tipos principais, conforme a característica mais marcante. As fraturas que causaram perda de segmento ósseo foram as que apresentaram mais complicações, demonstrando que estas, quase obrigatoriamente, necessitam de procedimentos complementares, como enxertia ou estabilização através de artrodeses. Ficamos com a impressão de que estes procedimentos devem ser realizados com relativa precocidade, tão logo haja condições técnicas e segurança na sua realização. As fraturas intra-articulares invariavelmente apresentaram limitação de movimentos, justamente porque acabam comprometendo a superfície articular; assim, procu-ra-se uma posição funcional mais adequada atuando como uma verdadeira artrodese. Já as fraturas cominutivas que puderam ser convenientemente estabilizadas e iniciaram precocemente a reabilitação mostraram os melhores resultados.
Se considerarmos a idade média de 24 anos, ou seja, pacientes que estão em plena fase de atividade de trabalho, fazer retornar às suas atividades em 14 semanas é sem dúvida um grande benefício, tanto para eles como para a sociedade que pode se valer dos seus préstimos.
Constatamos que a utilização de minifixador externo no tratamento das fraturas complexas por FAF é um recurso útil e que tem levado a resultados satisfatórios, o que nos faz continuar utilizando este método de tratamento.
Monteiro, A.V. & col.: Osteotaxia em cirurgia da mão. Rev Bras Ortop 20: 111-113, 1985.
Ootani, O.S. & col.: Lesões provocadas por projéteis de arma de fogo. Rev Bras Ortop 19: 66-71, 1984.
4. Sandzen, S.C.: Atlas of wrist and hand fractures, Massachusetts, P.S.G. Publishing, 1979.
