A contratura em extensão do quadril e caracterizada por limitação da flexão desta articulação, em decorrência de encurtamento de músculos extensores. Geralmente, esta associada a outras deformidades, como subluxação ou luxação anterior da articulação do quadril, patela alta, pés calcâneos e posturas anormais. O tratamento consiste de exercícios de estiramento manual passivo, tenotomia dos músculos contraturados, redução da subluxação ou luxação anterior da articulação do quadril e adaptação de órtese, seja para permitir, seja para facilitar a posição sentada.
A pequena incidência desse grave problema não nos parece justificativa para a escassez de relatos detalhados acerca do mesmo. Por essa razão, realizamos revisão retrospectiva de uma série de casos clínicos, visando oferecer, com nossa experiência, subsídio que contribua para a prevenção e tratamento eficaz da deformidade ortopédica em questão. Da revisão faremos constar os aspectos clínicos e radiológicos, bem como os resultados obtidos pelo tratamento.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Faremos o relato de 15 pacientes com 26 contraturas da articulação do quadril, tratados no período compreendido entre 1969 e 1988. O grupo pode ser assim caracterizado:
A idade dos pacientes variava de cinco a 14 anos;a idade média do grupo era de cinco anos e sete meses;
Nove pacientes eram do sexo masculino e seis, do feminino;
Funcionalmente, estavam impossibilitados de serem mantidos na posição sentada ereta (fig. 1);
Nove eram espáticos e seis, predominantemente espáticos, com atetose moderada;
A suposta etiologia de paralisia cerebral do grupo não era diferente da população geral de pacientes com paralisia cerebral: parto prematuro em dez pacientes, anoxia em três, traumatismo de parto em dois e causas variadas nos dois restantes;
Em oito casos, as deformidades em extensão eram iatrogênicas, provocadas por tenotomia de flexores de articulações do quadril com músculos extensores espásticos; nos demais, as deformidades resultaram de contratura primária da musculatura extensora;
Todo o grupo apresentava imaturidade neurológica, com persistência de reflexos neonatais e atraso dos marcos evolutivos; reflexos neonatais associados com ex tensão do quadril eram mais comuns do que na população geral de pacientes com paralisia cerebral;
O reflexo de impulsão extensora estava presente em dez, o reflexo in curvatum de Gallant, em nove e o reflexo tônico assimétrico do pescoço, em 11 dos 15 pacientes;
Todos eram quadriplégicos e tinham adquirido a capacidade de sentar antes de desenvolver a contratura em extensão do quadril; o confinamento ao leito ou a posição sentada amparada foram observados em todos os pacientes que passaram a apresentar contratura em extensão.
Sabemos que as contraturas em extensão das articulações dos quadris podem ser causadas por contratura dos músculos extensores desta articulação.
No exame clínico das crianças referidas neste estudo, cinco apresentavam contratura somente dos glúteos máximos. Nestes pacientes, as pernas eram mantidas estendidas e rodadas para fora.
O grau de contratura foi medido mantendo-se a pelve estabilizada e o joelho fletido. Registramos a limitação da flexão do quadril pela constatação de tensão do glúteo máximo quando se tentou fletir a coxa (fig. 2). Verificamos, pela palpação, em alguns pacientes, a presença do reflexo de estiramento do glúteo máximo. A literatura especializada não menciona esta ocorrência, que nos parece interessante como dado semiótico complementar.
A contratura dos músculos isquiotibiais (semitendineo e semimembranáceo), juntamente com espasticidade do quadríceps, foram as causas de deformidade em extensão em quatro quadris. Diferentemente, a contratura dos músculos isquiotibiais provocava flexão do joelho e extensão moderada do quadril. Já na eventualidade de impedimento de flexão do joelho, a contratura dos isquiotibiais era responsável pela extensão excessiva do quadril (fig. 3).
Nos demais pacientes, as deformidades eram provocadas pela presença de contratura do glúteo máximo e isquiotibiais, associada à espasticidade do quadríceps. Neste tipo de associação de distúrbios musculares, os quadris são mantidos em flexão moderada e rotação medial quando o paciente encontra-se em decúbito dorsal.
Podemos dizer que a contratura dos isquiotibiais tem maior responsabilidade pela deformidade em extensão do que a do glúteo máximo, pela comprovação da flexão moderada que constatamos.
Ocorria, ainda, rotação medial pelos isquiotibiais ao invés de extensão e rotação externa pelo glúteo máximo. No entanto, na vigência de luxação anterior do quadril, o bloqueio ósseo mantinha as articulações hiperestendidas.
Alterações radiográficas
As radiografias, na incidência lateral das colunas de seis pacientes (11 quadris comprometidos), revelaram diminuição da lordose lombar e cifose dorsal acentuada. Não foi constatada a ocorrência de associação de outras deformidades como escoliose ou luxação de quadril. Essas alterações da coluna persistiam quando os pacientes eram amparados na posição sentada, em virtude da impossibilidade de flexão das coxas causada pela contratura dos músculos extensores do quadril.
A flexão do quadril foi medida pelo ângulo sacrofemoral, ou seja, o ângulo formado pela interseção de uma linha traçada ao longo do topo do sacro e outra ao longo da diáfise femoral.
A lordose lombar foi avaliada pelo ângulo formado por duas linhas retas, uma passando pelo topo da segunda vértebra lombar e a outra pelo topo do sacro. A cifose torácica foi verificada pelo ângulo de inserção de uma linha passando pelo topo da primeira vértebra torácica e outra pela superfície inferior da primeira vértebra lombar.
Estando o paciente em decúbito dorsal, o ângulo sacrofemoral foi de 37° ± 16° (normal, 45-65°) e na posição sentada amparada o ângulo sacrofemoral foi reduzido a 22° ± 16°. A diferença destes valores angulares representa limitações acentuada da flexão do quadril.
Em decúbito dorsal, a lordose lombar foi de 25° ± 13°, diminuendo para 10º ± 10° na posição sentada amparada.
A cifose torácica foi de 41º ± 21º no decúbito dorsal (normal, 20-40º), aumentando para 64° ± 28° na posição sentada amparada. Nestes pacientes, as contraturas em extensão eram severas, a ponto de tornarem inadequadas as adaptações posturais lombares e torácicas necessárias para permitir a posição sentada.
A anteversão femoral foi impossível de ser medida pelos métodos convencionais. Contraturas musculares impediam o posicionamento adequado dos membros para se efetuar as radiografias (4,7,9) . Conseqüentemente, foram utilizadas radiografias ântero-posteriores do quadril rodado medial e lateralmente.
Quando o ângulo de inclinação do colo do fêmur tinha valores próximos do normal nas radiografias feitas com o fêmur rodado ao máximo para dentro, mas era consideravelmente maior na rotação externa, constatávamos a excessiva anteversão femoral.
As radiografias em rotação externa máxima dos quadris comprometidos, porém não luxados, apresentaram ângulo de inclinação médio de 185°, enquanto que, em rotação interna máxima, o ângulo médio de inclinação foi de 145º. Esse grau de anteversão ocorre com freqüência nos pacientes com paralisia cerebral.
Com o advento da tomografia axial computadorizada, passamos a empregar este método, caracterizado que é por sua simplicidade e precisão(6,7,10) .
As deformidades severas em extensão provocaram luxação anterior em quatro pacientes. Nas radiografias ântero-posteriores, foi impossível registrar o ângulo de inclinação. A cabeça do fêmur estava situada entre a eminência iliopúbica e a espinha ilíaca ântero-inferior, posição esta que bloqueava a mobilidade no plano transversal. Nesses seis quadris, o índice acetabular era, em média, de 28°.
Operações anteriores
Em cinco pacientes, operações aparentemente mal indicadas provocaram severas deformidades em extensão em nove quadris. Estes cinco pacientes tinham contraturas em flexão dos quadris e adução severa das coxas, criando problema para a higiene pessoal.
As deformidades severas em extensão são conseqüência da liberação cirúrgica dos flexores e dos adutores, na presença de reflexo extensor do quadril, latente, porém não identificado.
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
Foram prescritos exercícios de flexão e empregadas órteses para permitir a posição sentada dos pacientes.
Em dez dos 15 pacientes, a contratura foi reduzida por meio de fisioterapia intensa, constituída de exercícios de flexão do quadril.
Nenhum paciente desenvolveu a capacidade de sentar-se, como conseqüência dos exercícios de estiramento, mas em dez pacientes as contraturas foram reduzidas o quadril bastante para possibilitar a postura sentada, quando amparados por uma cunha de borracha esponjosa colocada no espaldar da cadeira.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Em seis pacientes (tabela 1, casos 1 a 6), houve necessidade de tratamento cirúrgico para facilitar ou permitir o equilíbrio na posição sentada ou para eliminar a dor de quadris luxados.
Nos casos 1 e 2, as contraturas em extensão foram corrigidas por tenotomia do glúteo máximo ou dos isquiotibiais. No período pós-operatório, estes pacientes foram imobilizados em espica de gesso durante duas semanas. Submeteram-se, em seguida, a exercícios passivos de flexão das coxas. Ao cabo de mais duas semanas, já era possível a postura sentada amparada.
Nos quatro pacientes restantes, casos 3, 4, 5 e 6, severidade da contratura em extensão provocou luxação anterior dos quadris. Em dois destes pacientes, as luxações dolorosas. A redução das luxações anteriores exigiu tenotomia de adutores, dos iliopsoas, dos isquioti- biais e neurectomia do ramo anterior do nervo obturador. Em virtude da coxa valga e da anteversão femoral excessiva, foram necessários procedimentos cirúrgicos na parte proximal do fêmur: 1) osteotomia subtrocantérica varizante e rotatória, para centralizar, no acetábulo, a cabeça do fêmur e 2) encurtamento do fêmur.
Dispensamos a osteotomia do osso ilíaco em virtude de índice acetabular compatível com estabilidade articular nestes casos. Os pacientes foram imobilizados em espica de gesso durante dez semanas. Cada paciente foi acompanhado periodicamente pelo prazo nunca inferior a cinco anos. O patamar funcional atingido pelas operações foi conservado nesse período.
DISCUSSÃO
De início, as deformidades espásticas resultam em hipertonia muscular. Eventualmente, a espasticidade pro- duz contraturas musculotendíneas fixas que podem cau- sar contraturas articulares.
Na articulação do quadril, as contraturas mais freqüentes são em flexão e adução. A contratura em extensão, incomum, é mais incapacitante.
Embora seja difícil documentar a evolução natural da contratura em extensão, pode-se admitir que os músculos extensores do quadril predominam sobre os flexores, por causa da persistência de reflexos neonatais, limitando a flexão do quadril. Em outras palavras, estes reflexos, principalmente o da impulsão extensora, podem existir na forma latente, impossíveis, portanto, de serem identificados. Assim, a predominância acima referida pode ocorrer espontaneamente ou após tenotomia dos músculos flexores ou adutores do quadril. Os músculos extensores, mantidos, então, na posição encurtada, evoluem para contratura fixa. Surge, dessa maneira, desequilíbrio muscular causado por predomínio dos extensores. Nu-ma primeira fase, esse desequilíbrio resulta da espasticidade dos músculos extensores.
A espasticidade é redutível por meios não operatórios, desde que não seja severa. Com a evolução para contratura fixa, o tratamento necessita ser cruento.
Tanto a espasticidade quanto a contratura dos músculos extensores forçam a cabeça do fêmur para a frente, contra a parte anterior da cápsula articular, provocando subluxação ou luxação anterior. Na realidade, a luxação é ântero-superior, pois a cabeça do fêmur passa a ocupar posição entre a eminência iliopúbica e a espinha ilíaca ântero-inferior. A clínica comprovou este postulado.
Dez quadris apresentaram deformidade após tenotomia de adutores ou flexores, o mesmo acontecendo com os pacientes que não tinham sido submetidos a essas operações.
A anteversão femoral excessiva é comumente encontrada nas crianças com deformidade em flexão dos quadris, como também naquelas com deformidade em extensão .
Trabalhos experimentais e dados clínicos (1,2,5) permitem formular hipótese explicativa da persistência da anteversão femoral nas crianças com deformidade em flexão dos quadris: esses pacientes nascem com paralisia cerebral, que provoca espasticidade persistente do iliopsoas e continuação da contratura em flexão do quadril do re-cém-nascido além do tempo normal. A tração constante do iliopsoas não permite o estiramento normal da parte anterior da cápsula articular; além disso, a limitação da extensão na paralisia espástica reduz o esforço de torção externa da parte proximal do fêmur.
Mesmo nos pacientes que não foram submetidos às operações dos adutores ou dos flexores, a predominância dos extensores ocorreu numa idade em que já era excessiva a anteversão femoral anterior. Conclui-se, portanto, que a maior tração exercida pelos músculos extenso-res e a anteversão femoral excessiva constituíram os fatores responsáveis pelas luxações anteriores dos quadris dos pacientes com deformidade em extensão.
As contraturas dos músculos extensores do quadril diminuem a lordose lombar ao limitarem a inclinação da pelve. A redução da lordose lombar provoca aumento compensatório da cifose torácica. A cifose torácica geralmente diminui na posição de decúbito dorsal e aumenta na posição sentada. A liberação proximal dos isquiotibiais provoca aumento da lordose lombar(3).
O tratamento da contratura em extensão do quadril tem os seguintes objetivos: permitir a postura sentada do paciente e aliviar a dor. Exercícios de extensão e modificações da cadeira podem reduzir a contratura de modo a permitir a posição sentada amparada.
Nas espasticidades severas e resistentes ao tratamento fisioterápico, assim como nas contraturas mais graves, torna-se necessária a tenotomia dos músculos extensores.
Nas luxações anteriores, dolorosas ou não, além das tenotomias, a redução da luxação é imperativa. O encurtamento do fêmur pode ser importante para possibilitar a redução da luxação, assim como evitar necrose avascular da cabeça do fêmur por pressão indevida contra o acetábulo.
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