O tratamento das fraturas dos metacarpais é baseado na localização, grau de desvio, cominuição e estabilidade da fratura(3).
Nas fraturas diafisárias instáveis, as diferentes for-mas de tratamento atualmente utilizadas são redução fechada e imobilização, redução fechada e fixação percutânea ou redução aberta e fixação interna(1,3,4,8,9) .
Apresentamos os resultados obtidos através da redução aberta e fixação interna das fraturas da diáfise dos metacarpais.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre janeiro de 1978 a janeiro de 1992, 71 pacientes foram submetidos à fixação de fraturas extra-articulares dos metacarpais. Quarenta e cinco pacientes foram avaliados retrospectivamente, sendo que 29 haviam sido submetidos à redução aberta e fixação interna das fraturas com material de minifragmentos AO. Os demais foram submetidos a outras técnicas de fixação, não fazendo parte deste estudo.
Destes pacientes, 27 eram do sexo masculino. A idade variou entre 18 e 55 anos (média 31 anos).
Quanto à distribuição das fraturas, 16 foram isoladas e 26 ocorreram em associação, sendo mais freqüente a associação da fratura do 3º e 4º metacarpais. Um total de 42 fraturas tratadas através de osteossíntese foi avaliado.
O mecanismo de trauma foi indireto em 13 pacientes; direto em seis; por PAF em dois; e ignorado em oito casos. Apenas as duas lesões por PAF eram abertas.
As fraturas foram classificadas em transversal (dez metacarpais), oblíquas (24 metacarpais) e cominutivas (oito metacarpais).
As indicações para redução aberta e fixação inter-na foram cominuição, desvio rotacional, encurtamento e angulação dorsal e instabilidade da fratura após a redução fechada.
O tratamento consistiu na redução aberta e osteossíntese com parafusos AO 2,7mm interfragmentários (28 metacarpais) ou placas e parafusos AO de minifragmentos (14 metacarpais). Após a cirurgia, os pacientes eram mantidos em tala gessada por duas semanas, quando então eram retirados também os pontos cirúrgicos e iniciada a recuperação fisioterápica.
Os pacientes foram reavaliados através de exame físico e radiológico após seguimento pós-operatório que variou entre 12 e 58 meses, sendo de 22 meses em media.
Os resultados foram considerados satisfatórios quando ocorreu recuperação da mobilidade das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas acima de 75%, quando comparadas com o lado normal, ausência de deformidade e retorno ao trabalho em menos de três meses após o tratamento. Qualquer um dos itens acima, quando ausente, caracterizava mau resultado.
RESULTADOS
Em 28 metacarpais (18 pacientes) tratados com osteossíntese interfragmentária com parafusos, os resultados foram satisfatórios em 26 (93%). O retorno ao trabalho foi obtido em média após cinco semanas, sendo que três pacientes voltaram ao serviço com menos de duas semanas após a cirurgia. Apenas um dos pacientes não recuperou a capacidade laborativa em menos de três meses. As complicações verificadas neste grupo ocorreram em um caso de fratura associada do 3º e 2º metacarpais, no qual não foi conseguida a redução anatômica do 3º metacarpal, resultando em discreto desvio rotacional e limitação da mobilidade. O paciente recusou nova intervenção cirúrgica.
Em 14 fraturas (11 pacientes) submetidas a osteossíntese com placa e parafusos, os resultados foram satisfatórios em dez (71%). O retorno ao trabalho ocorreu em média após oito semanas, sendo que três pacientes levaram mais de três meses para reassumir suas atividades laborativas prévias. Em três casos, a recuperação da mobilidade foi menor do que 75%, quando comparada com o lado normal. Em dois destes, as fraturas estavam anatomicamente reduzidas. No 3º caso, por apresentar uma fratura cominutiva, a placa teve um papel principal de alinhamento e manutenção do comprimento ósseo.
DISCUSSÃO
Na nossa casuística, procuramos liberar rapidamente a movimentação articular, não observando nenhum caso de perda da fixação obtida na cirurgia. Na série relatada por Dabezies & Schutte(4), o movimento precoce resultou na perda da redução em um caso, no qual a fratura foi fixada com apenas um parafuso.
No grupo de fraturas fixadas com parafusos, observamos um caso de redução inadequada, atribuído a erro de técnica. O paciente apresentava fratura associada do 2° e 3° metacarpais e a redução foi iniciada pelo 2° raio. Em casos de fraturas múltiplas, deve-se fixar inicialmente o 3° metacarpal, pois ele é o eixo central dos demais ossos(7).
Nos pacientes submetidos a fixação com placas e parafusos, a incidência de limitação da mobilidade articular foi maior. Talvez esse fato possa ser explicado pela colocação dorsal da placa, acarretando encurtamento relativo do aparelho extensor, embora a maior parte dos autores recomende esta técnica (1,2,4,8) .
Sem dúvida, outro fator responsável pela menor mobilidade no grupo de osteossíntese com placa e parafusos foi a maior complexidade das fraturas e maior dano de partes moles. Nem sempre se consegue evitar, com a redução anatômica e um adequado método de fixação, a formação de aderências dos tendões ao foco de fratu-(7). Em um dos nossos pacientes, a lesão de partes moles foi considerada decisiva na restrição da mobilidade das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas. Embora diversos métodos de fixação interna das fraturas dos metacarpais tenham sido descritos, estudos biomecânicos mostraram que as fixações com parafuso ou placas e parafusos são mais resistentes(2,5,6,10) . A avaliação pós-operatória dos pacientes foi volta-da principalmente para o retorno ao trabalho e para a recuperação da mobilidade. O retorno ao trabalho, em média, após cinco semanas, para as fraturas tratadas com parafusos, e oito semanas, para as tratadas com placa e parafusos, é semelhante ao descrito em outras séries (9).
CONCLUSÕES
A osteossíntese com parafusos interfragmentários ou placa e parafusos de minifragmentos está indica-da nas fraturas fechadas da diáfise dos metacarpais.
Bons resultados são obtidos quando é consegui-da a redução anatômica e a mobilização precoce.
2. Black, D., Mann, R.J., Constine, R. & Daniels, A.V.: Compari-son of internal fixation techniques in metacarpal fractures. J Hand Surg [Am] 10: 466-472, 1985.
3. Chiconelli, J.R. & Monteiro, A.V.: Fraturas e luxações dos meta-carpianos e falanges, in Pardini, A.G. (Ed): Traumatismos da mão, Medsi, 1985. p. 275-280.
4. Dabezies, E.J. & Schutte, J.P.: Fixation of metacarpal and phalan-geal fractures with miniature plates and screws. J Hand Surg [Am] 11: 283-288, 1986.
5. Fyfe, I.S. & Mason, S.: The mechanical stability of internal fixa-tion of fractured phalanges. Hand 11: 50-54, 1979.
6. Massengil, J.E., Alexander, H., Lagraba, N. & Mylod, A.: A phalangeal fracture model. Quantitative analysis of rigidity and failu re. J Hand Surg 7: 264-270, 1982.
7. Meyer, V.E., Chiu, D.T. & Beasley, R.W.: The place of internalskeletal fixation in surgery of the hand. Clin Plast Surg 8: 51-64. 1981.
8. Müller, V.E., Allgöwer, M., Schneider, R. & Willenegger, H.: Manual of internal fixation, 3rd ed., New York, Springer-Verlag, 1991. p. 480-483.
9. Ohara, G.H., Kojima, K.E. & Traga, W.H.: Tratamento cirúrgi-co de 29 fraturas de ossos da mão com material de minifragmen- tos AO. Rev Bras Ortop 27: 781-784, 1992.
10. Vanik, R.K., Weber, R.C., Matloub, H.S., Sanger, J.R. & Gin-grass, R.P.: The comparative strengths of internal fixation techni- ques. J Hand Surg [Am] 9: 216-221, 1984.
