A redução cruenta com fixação interna é um procedimento de rotina usado no tratamento das fraturas transtrocanterianas e sua utilização tem demonstrado bons resultados funcionais (5,6,8-10) . Entretanto, em pacientes debilitados e com enfermidades prévias, o risco cirúrgico é maior: complicações anestésicas, infecção pós-operatória e intercorrências clínicas, cardiovasculares e pulmonares são freqüentes. No entanto, na obtenção de resultados satisfatórios, minimizando as diferentes complicações que poderiam ocorrer, utiliza-se como procedimento operatório a redução fechada seguida da fixação externa(4).
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados obtidos em um grupo de pacientes com fratura transtrocanteriana, previamente selecionados, que, por apresentarem maior risco cirúrgico, foram tratados com fixação externa.
MATERIAL E MÉTODO
No período de julho de 1992 a julho de 1993, 22 pacientes com fratura transtrocanteriana foram submetidos a tratamento cirúrgico com fixação externa.
Dos pacientes reavaliados, 19 (86,36%) eram do sexo feminino e três (13,63%), do masculino. A idade variou de 59 a 95 anos, com média de 78 anos, aproximadamente. O quadril direito foi acometido em dez pacientes (45,45%) e o esquerdo, em 12 (54,54%).
As fraturas foram classificadas conforme preconizado por Tronzo(13) (fig. 1). Duas fraturas eram do tipo I, oito do tipo II, dez do tipo III e duas do tipo IV.
Na avaliação pré-operatória, pacientes com fraturas transtrocanterianas foram cuidadosamente examinados clinicamente (quanto aos parâmetros risco anestésico, patologias prévias, possibilidades de infecção) e selecionados aqueles que apresentavam maior risco cirúrgico. As características gerais desses pacientes avaliados encon-tram-se na tabela 1.
O sistema de fixação externa utilizado constitui-se de: plataforma proximal com 5cm de largura por 7cm de comprimento, contendo 12 perfurações para a transfixação dos pinos de Schanz, padronizados em número de quatro para a fixação do fragmento proximal, estabilizada com um anel compressor. Plataforma distal dupla, para penetração de quatro pinos de Schanz para a fixação diafisária, estabilizada por sistema de dois parafusos acoplados em porcas. As plataformas são ajustadas, entre si, por um sistema de barras rosqueadas paralelas acopladas e estabilizadas por quatro porcas. Os pinos de Schanz para fixação do fragmento proximal eram de 4mm de diâmetro e apresentavam 20cm de comprimento, com 2,5cm de rosca. O de fixação distal era de igual medida de diâmetro e rosca, entretanto com 15cm de comprimento (fig. 2).
Os pacientes foram submetidos às anestesias raqui ou peridural e posicionados em decúbito dorsal, em mesa ortopédica. Em seguida, procedeu-se à redução da fra-tura e controle radiológico nas incidências de frente e perfil. Após o controle radiográfico, realizou-se incisão reta de aproximadamente 0,5cm na face lateral da coxa. na base do trocanter maior. No local da incisão operatória, utilizando-se de um perfurador elétrico funcionando em baixa rotação, introduziram-se quatro pinos de Schanz em um ângulo de aproximadamente 45° em relação à diáfise do fêmur, ajustando-se a plataforma aos pinos de fixação. Controle radiológico nas incidências de frente e perfil era feito em intervalos, em cada colocação dos pinos. A seguir, realizou-se a fixação de outros quatro pinos na região diafisária do fêmur, acoplando e estabilizando à dupla plataforma. Finalmente, ajustamse as plataformas proximal e distal através do sistema de barras paralelas rosqueadas de 7mm de diâmetro. Desse modo, após a sutura da pele, foram feitas radiografias finais operatórias na incidência de frente e perfil.
No pós-operatório imediato, os pacientes, conforme as enfermidades prévias apresentadas, receberam cuidados clínicos especiais, fisioterapia adequada e curativos na incisão cirúrgica. No momento da alta hospitalar, os familiares foram orientados para a realização da anti-sepsia nos pinos de Schanz expostos. A deambulação foi permitida sem apoio após 48 horas do ato operatório, com carga parcial após seis semanas, seguida de carga total aos três meses, época da retirada dos pinos rosqueados proximais e distais.
A avaliação radiológica de todos os pacientes foi realizada no pré e intra-operatório. No pós-operatório, aos 30 e 90 dias (fig. 3).
A análise dos casos foi realizada conforme a evolução clínica dos pacientes e a consolidação óssea.
RESULTADOS
A apreciação global dos 22 pacientes com fratura transtrocanteriana submetidos à fixação externa, avaliados tanto no aspecto clínico como radiológico, mostrou ser o método cirúrgico apropriado para os pacientes portadores de enfermidades prévias graves. Quatro pacientes foram a óbito devido a complicações secundárias à fratura e/ou intercorrências de sua doença de base; os 18 restantes apresentaram, aos 90 dias de evolução, consolidação da fratura.
A maioria dos pacientes apresentou reação local, na entrada dos fios na pele, sem alterações clínicas significantes, desaparecendo com a retirada dos mesmos aos 90 dias.
Não foi observada nenhuma perda de redução da fratura no pós-operatório imediato, bem como no período de permanência do fixador externo.
DISCUSSÃO
A freqüência da fratura transtrocanteriana é elevada e tem aumentado, já que a expectativa de vida da população aumentou nas últimas décadas. Em pacientes de idade avançada, a morbidade e mortalidade são altas(1-3) .
A região metafisária do fêmur é bem vascularizada e a consolidação óssea desta fratura acontece normalmente. Portanto, a indicação operatória da fratura transtrocanteriana e em decorrência das complicações secundárias que ocorrem devido à permanência dos pacientes no leito. A redução cruenta, seguida de fixação rígida, que permita a mobilização precoce e ativa dos pacientes, é o procedimento de rotina utilizado(7,11,12) . Dessa forma, evitaria, em parte, as complicações secundárias respiratórias e cardiovasculares dos pacientes acamados. Em pacientes portadores de enfermidades prévias ou debilitados clinicamente, o número de óbito é maior. Nossos casos apresentavam as seguintes intercorrências clínicas: cardiopatias chagásicas, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes melito, carcinoma de ovário, acidente vascular cerebral, anemia severa e enfermidades de Crohn com colostomia. Dessa maneira, utilizamos um método de tratamento que minimizasse a perda sanguínea, bem como diminuisse os riscos intra e pós-opera-tórios. A utilização do fixador externo com pinos de Schanz, para a fixação da fratura, pareceu-nos o tratamento apropriado para esses pacientes. O ato operatório segundo a técnica preconizada transcorreu sem dificuldades e o manuseio do instrumental de fixação externa aconteceu sem intercorrências. O sistema de fixação externa promoveu uma fixação semi-rígida, porém foi suficiente para manter a redução em todos os casos avaliados. Os pinos de Schanz levaram a uma reação na pele sem ocasionar infecção no local da fratura; transfixação do acetábulo não ocorreu em nenhum caso. A consolidação óssea ocorreu aos três meses, época da retirada da fixação externa, mostrando que este tipo de fixação pro-move uma imobilização adequada para a consolidação. Aos pacientes operados, foi permitida a movimentação precoce no leito, seguida da deambulação sem car-ga com a utilização de muletas. Carga parcial foi liberada com seis semanas e a total, aos três meses. A rigidez do joelho foi encontrada em vários pacientes, devido à transfixação dos pinos no músculo vasto lateral, mas foi temporária e regrediu após a retirada dos pinos. Dos 22 pacientes operados, quatro foram a óbito por causas relacionadas às enfermidades prévias e/ou devido a complicações clínicas: carcinoma de ovário com anemia severa, diabetes melito com acidente vascular cerebral, diabetes melito com cardiopatia chagásica descompensada e anemia severa. Embora os pacientes por nós relacionados apresentassem condições clínicas críticas, consideramos o método utilizado apropriado para o ti-po de paciente selecionado.
CONCLUSÕES
A fixação externa com pinos de Schanz nas fraturas transtrocanterianas em pacientes que apresentem elevado risco cirúrgico oferece as seguintes vantagens: trauma cirúrgico mínimo, perda sanguínea pequena, deambulação precoce, pequena permanência hospitalar e remoção dos pinos e do fixador externo como procedimento ambulatorial. A técnica é simples de ser realizada, é um método útil de tratamento e fornece bons resultados.
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