Cisto ósseo simples, solitário ou unicameral, é uma entidade patológica bem reconhecida, ocorrendo principalmente na metáfise dos ossos longos em crianças e adolescentes (13), sendo a metáfise proximal do úmero e do fêmur os locais mais freqüentemente acometidos (6,12,14) .
Há muita controvérsia em relação ao tratamento a ser utilizado, principalmente no que diz respeito ao momento de iniciar e que tipo de procedimento terapêutico deverá ser aplicado. O tratamento convencional é a curetagem do cisto e preenchimento da cavidade com enxerto ósseo(4,6,7,11,12) . Alguns autores propõem a ressecção subtotal como tentativa de diminuir a taxa de recidiva(7,10,15).
Recentemente, o tratamento com injeção intracavitária de corticóide vem adquirindo grande aceitação e vários autores já relataram suas experiências (1,8,14,15) . O objetivo do presente trabalho é discutir a necessidade do tratamento cirúrgico do cisto ósseo solitário.
MATERIAL E MÉTODO
Analisamos retrospectivamente 11 pacientes com cis-to ósseo solitário tratados na Clínica Ortopédica Rosa e Silva, no período de 1976 a 1992 (tabela 1). O diagnóstico do cisto ósseo solitário foi baseado na clínica e aspecto radiográfico típico em todos os pacientes.
Oito pacientes eram do sexo masculino e três, do feminino. No momento do diagnóstico, a menor idade foi de três anos e a maior, de 23 anos.
As lesões localizavam-se no úmero proximal em cinco pacientes, uma na diáfise umeral, quatro no colo do fêmur e uma na metáfise inferior da fíbula.
Em quatro casos, os pacientes tinham sofrido fratura patológica no momento do diagnóstico e em um desses houve duas refraturas durante o acompanhamento Houve história de fratura prévia já consolidada em dois casos.
Nos casos em que os cistos localizavam-se na metáfise proximal do úmero, só foi realizado tratamento na vigência de fratura patológica, que consistiu em imobilização com tipóia por em média 15 dias, seguido de tratamento expectante. No caso da lesão na diáfise umeral (paciente 6), em que a fratura patológica ocorreu após acidente automobilístico, decidiu-se pelo tratamento cirúrgico, em virtude da localização da fratura e da idade da paciente.
Nos pacientes cujos cistos se situavam no colo do fêmur, em três casos foi realizada curetagem mais enxerto ósseo autólogo. Em um desses casos, houve recidiva da lesão, que foi novamente curetada e preenchida a cavidade com cimento ósseo acrílico e enxerto cortical da tíbia. Em outro caso de cisto ósseo localizado no colo do fêmur, foi realizado tratamento expectante.
A conduta também foi expectante no caso em que o cisto localizava-se na metáfise distal da fíbula (tabela 1).
RESULTADOS
Nos pacientes em que as lesões localizavam-se na metáfise superior do úmero, três (pacientes 1, 3 e 5 ) evoluíram para cura completa do cisto (figs. 1-A, B e C e 2-A e B). Um caso (paciente 2) teve cura incompleta do Um paciente (caso 4) foi fazer tratamento com incisto, porém a lesão havia migrado para a diáfise umeral e a paciente não apresentava sintomas. Apesar de um paciente (caso 1 ) ter sofrido duas refraturas durante o acompanhamento, foi continuado o tratamento expectante até a cura completa do cisto (fig. l-C). No paciente 6, a fratura consolidou e não houve recidiva da lesão.
Um paciente (caso4) foi fazer tratamento com infiltração de corticóide em outro serviço.
Das lesões localizadas no colo do fêmur, em dois casos (pacientes 8 e 9) realizou-se curetagem da lesão e preenchimento com enxerto ósseo autólogo, com integração do enxerto três meses após a cirurgia (fig.3-A e B), não havendo recidiva do cisto até o momento. Em um caso (paciente 10), inicialmente foi realizada curetagem e preenchimento com cimento ósseo acrílico e enxerto cortical da tíbia, não se registrando recidiva da lesão até três anos após a segunda cirurgia.
Em um caso (paciente 7), em que o cisto também se localizava no colo do fêmur, a fratura patológica já estava consolidada quando do primeiro atendimento; decidiu-se pelo tratamento expectante. Após seis anos de evolução, o cisto migrou para a região subtrocantérica do fêmur, as corticais apresentavam-se íntegras, aparentemente resistentes e o paciente não tinha sintomas (figs. 4-A e B). No caso (paciente 11) em que o cisto localizava-se na metáfise distal da fíbula, houve cura completa da lesão com quatro anos de evolução (fig. 5-A e B).
DISCUSSÃO
O cisto ósseo simples é considerado uma lesão pseudotumoral e sua etiologia é motivo de muita controvérsia. Monckeberg(4), em 1904, sugeriu que o cisto ósseo representava uma forma cicatricial do tumor de células gigantes. Jaffe & Lichtenstein(9) julgaram que a lesão se-ria displásica e resultante de trauma mecânico na linha epifisária, levando a um defeito na formação óssea endocondral.
Hoje em dia, a teoria mais aceita, no que diz respeito à etiologia, é a de que o cisto ósseo seria resultante de uma obstrução da drenagem venosa local(5), levando ao acúmulo de fluido intersticial e formação do cisto.
O cisto ósseo solitário freqüentemente é uma lesão silente e geralmente só manifesta sintomas na vigência de uma fratura patológica.
O achado radiológico típico é uma lesão cística de paredes finas, geralmente com discreta expansão da cortical, localizada no seguimento metafisário dos ossos, principalmente metáfise superior do úmero e fêmur. O achado macroscópico na cirurgia é de uma cavidade unicameral preenchida com quantidade variável de fluido serossanguinolento revestida por fina camada de tecido conjuntivo aderida a uma delgada cortical.
Nesta série, o diagnóstico baseou-se unicamente nos aspectos clínicos e radiológicos e aparência macroscópica durante o ato cirúrgico (quando realizado). Não efetuamos nenhum exame histopatológico.
Existem diversas opções terapêuticas para o tratamento do cisto ósseo simples, variando da simples observação com tratamento conservador das fraturas patológicas até intervenções cirúrgicas extensas. A conduta expectante tem sido proposta por alguns autores(8,11) , principalmente quando os cistos são pequenos, acometendo crianças de baixa idade.
Por muito tempo, o tratamento cirúrgico do cisto ósseo simples foi realizado através da curetagem e preenchimento cavitário com enxerto ósseo autólogo(12). Outro tipo de tratamento cirúrgico proposto é a ressecção subtotal(7,10), com o objetivo de diminuir a taxa de recidiva, que pode ocorrer em 30 a 40%, decorrentes da curetagem mais enxerto ósseo(12). Neer & col. (12) relataram extensa série de casos de cisto ósseo simples, comparando o tratamento cirúrgico com o não cirúrgico (imobilização na vigência de fraturas); concluíram que o tratamento cirúrgico foi mais satisfatório do que a simples observação. Em nossa série, os casos tratados cirurgicamente com curetagem mais enxerto tiveram bons resultados, mas é bastante conhecido que, além dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, existe o de provocar lesão da cartilagem de crescimento(3); por isso, achamos que o método não deve ser empregado sistematicamente.
Scaglietti & col.(14) iniciaram o tratamento dessas lesões com injeção percutânea intracavitária de corticóide; posteriormente, reportaram os resultados satisfatórios desta técnica. Desde então, esse procedimento vem-se difundindo, existindo numerosos relatos na literatura(1,4,8,12,15) . Apesar de não a termos utilizado, achamo-la simples e com menores riscos que um procedimento cirúrgico de maior monta.
Outra técnica simples e com bons resultados relatados(3,4,10,11) consiste em se realizar múltiplas perfurações percutâneas no cisto e manter dois a três fios de Kirschner penetrando na cavidade, de modo a drenar seu conteúdo.
Em virtude de o cisto ósseo ser uma lesão autolimitada e que geralmente evolui para a cura espontânea, tanto é que dificilmente se encontra cisto ósseo em adultos, julgamos que as lesões localizadas na metáfise proximal do úmero poderão ser tratadas conservadoramente, levando-se em conta que o úmero não é um osso que suporta carga e que as fraturas nessa região são de tratamento simples. Associado a isso, devemos considerar as dificuldades em nosso meio de realizar procedimentos que necessitam de bloco cirúrgico, anestesia geral, raios X ou intensificador de imagens, representando alto custo para um país como o nosso, em que há tantas medidas mais prioritárias em relação à saúde pública. Já os casos em que o cisto localizava-se no colo do fêmur, por ser um osso que suporta carga e cujas fraturas são de tratamento mais complicado, pensamos que um tratamento mais agressivo seja razoável, principal-mente com a utilização de técnicas mais simples e menos iatrogênicas, como a proposta por Scaglietti(14). Apesar de nossa casuística não ser muito representativa, achamos que os cistos ósseos simples localizados na metáfise umeral podem ser conduzidos apenas com observação e tratamento conservador das fraturas patológicas. No entanto, nas lesões localizadas no colo do fê mur, julgamos que o tratamento deverá ser mais agressivo, através da infiltração do cisto com corticóide ou curetagem seguida de enxerto ósseo.
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