Uma patologia em que o enxerto ósseo vascularizado pode ser utilizado com grandes vantagens é a pseudartrose congênita dos ossos do antebraço (PAC). Nesta patologia. o tecido displásico e o leito pouco vascularizado tornam o tratamento extremamente complexo e os resultados desanimadores.
A PAC é extremamente rara. Sprague & col. (1974) relataram o primeiro caso de pseudartrose congênita do rádio. Os mesmos autores referem que até aquele momento havia na literatura cinco casos bem documentados de pseudartrose congênita da ulna. Richin & col. (1976)(x) relataram o primeiro caso de pseudartrose congênita de ambos os ossos do antebraço. Até 1988, foram registrados 23 casos, contando inclusive com casos ainda não publicados, como os quatro tratados por Alan Gilbert (spud Sellers (9)). O tratamento desta patologia é difícil e a maioria das técnicas não proporciona bons resultados. Há alta taxa de insucesso e complicações, com persistência da não união (10,11) .
Em 1981, Allieu & co1.(1) reportaram excelentes resultados em dois pacientes portadores de PAC tratados com enxerto ósseo vascularizado de fíbula.
Sellers & col.(9) relataram um caso de PAC tratado com enxerto ósseo vascularizado de fíbula para reconstrução do rádio e ressecção da extremidade distal da ulna, que evoluiu com bom resultado funcional.
De 15 casos de PAC, 14 tinham diagnóstico comprovado de neurofibromatose, A associação de pseudartrose congênita dos ossos longos(2) com neurofibromatose foi discutida na literatura pela primeira vez por Ducroquet, em 1937, e por Barber. em 1939 (apud Brown. 1977(2)).Os critérios para diagnóstico de neurofibromatose incluem pelo menos duas das características: múltiplas manchas café-com-leite (cinco manchas de pelo menos 5mm de diâmetro, no mínimo), história familiar positiva, biópsia de neurofibroma ou lesão óssea específica (deformidade na coluna, pseudartrose de tíbia, hemiipertrofia). Aegerter supõe que a neurofibromatose, a displasia fribrosa e a pseudartrose congênita são manifestações do mesmo processo patológico.
Os métodos de tratamento da PAC dos ossos do antebraço têm variado muito devido aos resultados frustrantes (1,4,8,12). Dos casos relatados na literatura, um foi tratado com biópsia e imobilização, um por osteotomia do osso não envolvido na deformidade, três não foram operados, oito tratados com enxerto ósseo convencional, com 75% de mau resultado quanto à recorrência da não união, e nove casos tratados com enxerto ósseo vascularizado, todos com bons resultados.
Na PAC há necessidade de ampla ressecção do tecido patológico, seguida de reconstrução com enxerto ósseo vascularizado. O enxerto vascularizado independe do leito receptor(6,15), que, na PAC, é patológico. A integração do enxerto também independe da neoformação vascular e da invasão de células mesenquimais. Todas as células do enxerto sobrevivem à custa de perfusão sanguínea proporcionada pelas anastomoses microvasculares. A consolidação se processa. pois há contato de osso viável com osso viável(3).
Os chineses foram os primeiros a utilizar a transferência da fíbula vascularizada para o tratamento de PAC de tíbia (Chen & col., 1979). Nos Estados Unidos. Weiland & Daniel(13)foram os primeiros a relatar esta técnica. Allieu & col.(1)foram os primeiros a publicar sobre o tratamento com enxerto vascularizado de fíbula.
Segundo Parrish (apud Smith & Mankin), entre outras particularidades, o enxerto vascularizado de fíbula pode ser realizado com a transferência da epífise, que seria importante para uma tentativa de se manter congruência articular no punho. determinando alguma função.
O Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP vem desde 1985 pesquisando e utilizando esta técnica cirúrgica para correção da PAC dos ossos do antebraço. Apresentamos aqui nossa experiência com cinco casos operados desta patologia com o enxerto vascularizado de fíbula.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram operados cinco pacientes com PAC dos ossos do antebraço, no período de 1985 a 1992. O Tempo máximo de seguimento foi de oito anos e o mínimo, de um ano e dois meses. com média de quatro anos e cinco meses. Foram quatro pacientes do sexo masculino e um do feminino. As idades variaram de seis a 13 anos, com média de 9.2 anos, na época da cirurgia. Todos os pacientes apresentavam sinais de neurofibromatose: manchas café-com-leite e história familiar da doença.
Dos cinco pacientes operados três apresentavam PAC de ambos os ossos do antebraço e dois apenas do rádio. Todos fo-ram submetidos a exame de arteriografia antes da cirurgia, para planejamento das microanastomoses. Em três pacientes, houve necessidade de alongamento prévio com aparelho de Wagner, visando uma equalização do membro afetado. chegando-se a conseguir 10cm de alongamento no caso mais grave.
Todas as microanastomoses foram término-terminais. realizadas na artéria radial, e as veias foram anastomosadas às veias superficiais dorsais. Para a retirada da fíbula. o paciente. sob anestesia, é colocado em posição supina, com um coxim sob a região glútea ipsilateral à retirada do enxerto. O quadril é mantido em flexão de cerca de 60 graus, rotação interna de aproximadamente 30 graus e o joelho fletido cerca de 60 graus. Utilizamos um torniquete ao nível da coxa que é insultado após elevação desta por dez minutos. Fazemos uma incisão longitudinal seguindo o longo eixo da fíbula, interessando pele e tecido celular subcutâneo, Identificamos o nervo fibular comum que passa ao nível do colo da fíbula e o septo entre os músculos fibulares, no compartimento lateral da perna, e os músculos localizados no compartimento posterior. Dissecamos o plano entre o músculo fibular longo e o sóleo, na região do terço proximal da perna, e entre o músculo fibular curto e o flexor longo do hálux, no terço médio. Ao encontrar a fíbula, desinserimos extraperiostalmente os músculos fibulares e os músculos extensores do pé e dedos. Os vasos tibiais e o nervo fibular profundo são afastados anteriormente. A membrana interóssea é seccionada com o auxílio de uma tesoura romba em toda a sua extensão. Realizamos a osteotomia proximal e distalmente com o auxílio de uma serra elétrica ou manual tipo GigIi. Tomamos cuidado para não lesar os vasos fibulares, protegendo-os através de tração suave do enxerto de fíbula e afastando medialmente os vasos tibiais posteriores e o nervo tibial. Os vasos fibulares são então clampeados na sua porção distal e dissecados na região póstero-medial da fíbula, Essa dissecção é realizada com tesoura de ponta romba no canal entre os músculos tibial posterior e flexor longo do hálux ou na massa muscular do flexor longo do hálux. Normalmente, a artéria é acompanhada por duas veias comitantes. Dissecam-se os vasos fibulares até o tronco tibiofibular, onde os vasos fibulares devem ser ligados. preservando a viabilidade dos vasos tibiais posteriores.
Na dissecção de um transplante osteocutâneo, há necessidade de dissecar e preservar os vasos septocutâneos, ramos dos vasos fibulares (vasos tipo C de Yoshimura(15). Estes ramos passam posteriormente à fíbula e, através do septo entre os músculos fibular curto e flexor longo do hálux, penetram no tecido cutâneo da face lateral e posterior do 1/3 médio e distal da perna (figura 1).
Após hemostasia rigorosa. realizamos o fechamento da ferida operatória por planos. deixando um dreno de sucção no leito de onde é retirado o enxerto de fíbula, O plano aponeurótico não é fechado. para evitar síndrome compartimental, NOS casos nos quais é retirado tecido cutâneo associado ao enxerto ósseo, a ferida é reparada com enxerto de pele meia espessura.
Enquanto uma equipe cirúrgica realiza a retirada do transplante vascularizado de fíbula, outra prepara a região receptora. Na região receptora, os vasos disponíveis para micro-anastomoses são dissecados e preparados, Todo tecido ósseo comprometido e desvitalizado é ressecado, bem como as partes moles fibrosadas. Faz-se o planejamento para fixação do enxerto ósseo no osso receptor, inclusive com a medida do comprimento adequado do osso vascularizado a ser dissecado. Sempre que possível, o transplante de fíbula é encavilhado no canal medular do osso receptor. Em todos os casos, por se tratar de crianças, foi realizada artrodese tibiofibular distal, para evitar deformidade em valgo do tornozelo com ascensão do maléolo lateral.
Em todos os casos foi realizada osteossíntese entre o enxerto e o osso receptor com fios de Kirschner intramedulares.
Todos os pacientes foram submetidos a exame cintilográfico na primeira semana de pós-operatório, para analisar a viabilidade do enxerto vascularizado.
Os fios da osteossíntese foram mantidos por cerca de três meses, tempo suficiente para consolidação do enxerto, de acordo com avaliações radiológicas periódicas.
Nos pacientes em que havia PAC associada a comprometimento ósseo extenso de ambos os ossos do antebraço e encurtamento importante, fixamos a fíbula proximalmente na ulna e distalmente no rádio, criando um osso único no antebraço.
RESULTADOS
A cintilografia com tecnécio radioativo demonstrou haver metabolismo ósseo preservado em todos os cinco pacientes. Os pacientes submetidos à reconstrução com transplante osteocutâneo de fíbula evoluíram com perfusão do retalho de pele e, portanto, também com perfusão óssea.
Houve correção das deformidades do membro afetado e obtenção de estabilidade esquelética(7,14).
Na área doadora, não ocorreu qualquer perda da função ou deformidade do tornozelo e os pacientes continuam a realizar todas as atividades normalmente(5).
DISCUSSÃO
A PAC dos ossos do antebraço é uma patologia rara. Pelas particularmente desta doença, há necessidade de se realizar ampla ressecção do tecido alterado. O leito displásico normalmente é pouco vascularizado, o que proporciona maus resultados na utilização de técnicas convencionais de correção, dessa forma, o emprego do enxerto vascularizado de fíbula seria uma escolha importante e eficaz, na medida em que o enxerto não depende de vascularização do leito e a fíbula, osso cortical retilíneo, é anatômica e biomecanicamente compatível com o procedimento(11-14) .
Até 1988, cerca de 23 pacientes haviam sido rotulados como portadores de PAC. Nossa casuística de cinco pacientes é bastante expressiva dentro da literatura mundial.
Vários autores relatam sua frustração com a utilização de métodos convencionais para o tratamento da PAC dos ossos do antebraço (8).
O enxerto ósseo vascularizado de fíbula tem sido relatado como excelente método de tratamento para esta patologia(1,9). Nossa experiência com cinco pacientes nos fez crer que o uso de enxerto ósseo vascularizado deve ser o método de escolha para abordar esta patologia.
A retirada da fíbula, em todos os nossos pacientes, não provocou morbidade significativa na área doadora. A artrodese tibiofibular distal foi suficiente para impedir a ascensão do método lateral e deformidade em valgo do tornozelo. A paresia dos flexores de dedos e hálux, descrita na literatura(5), não foi queixa dos pacientes. Todos são capazes de deambular normal-mente, correr e saltar.
Podemos concluir que nesta patologia rara o tratamento microcirúrgico deve ser considerado desde o início do tratamento.
2 . Brown, G.A., Osebold, W.R. & Ponseti, I.V.: Congenital pseudoarthrosis of long bones. Clin Orthop 128: 228-242, 1977.
3 . Doi, K., Tominaga, S. & Shibata, T.: Bone grafts with microvascular anastomoses of vascular pedicles: an experimental study in dogs. J Bone Joint Surg [Am] 59: 809-815, 1977.
4 .Hirayama, T., Suematsu, N., Inoue, K., Baith, C. & Takemitsu, Y.: Free vascularized bone graft in reconstruction of the upper extremity. J Hand Surg [Br] 10: 169-175, 1985.
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6. O' Brien, B.M. & Morrison, W.A.: Vascularized bone grafts, in Reconstructive Microsurgery, Churchill Livingstone, 1984, Chapter 30, p. 315-324
7. Olerud, S., Henriksson, T. & Engvist, D.: Afree vascularized fibular graft in lengthening of the humerus with the Wagner apparatus. Plast Reconstru Surg 54: 274-285, 1974.
8. Richin, P.F., Franik, A. & Herp, L.V.: Congenital pseudoarthrosis of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg [Am] 58: 1072-1033, 1076.
9. Sellers, D.S., Sowa, D.T., Moore, J.R. & Weiland, A.J.: Congenital pseudoarthrosis of the forearm. J Hand Surg [Am] 13: 89-93, 1988.
10. Shaffer, J.W., Field, G.A., Goldberg, V.M. & Davy, D.T.: Fate of vascularized and nonvascularized autografts. Clin Orthop 197: 32-43, 1985.
11.Weiland, A.J.: Current concepts review-vascularized free bone transplants.J Bone Joint Surg [Am] 63: 166-169, 1981
12.Weiland, D.J. & Daniel, R.K.: Microvascular anastomoses for bone graftsin the treatment of massive defects in bone. J Bone Joint Surg [Am] 61: 98-104, 1979.
13. Weilland, A.D., Kleinert, H.E., Kutz, J.E. & Daniel, R.K.: Free vascularized bone grafts in surgery of the upper extremity. J Hand Surg 4: 129-144, 1979.
14. Wood, M.B.: Upper extremity reconstruction by vascularized bone transfers: results and complications. J Hand Surg [Am] 12: 422-427, 1987.
15.Yoshimura, M., Shimamura, K., Iwai, Y., Yamauchi, S. & Ueno, T.: Free vascularized fibular transplant. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1295-1301, 1983.
