A instabilidade póstero-lateral é a instabilidade me-nos freqüente e mais negligenciada.
O ligamento colateral externo, o tendão do musculo poplíteo, o ligamento fabelofibular, o ligamento arqueado e a porção lateral da inserção da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio compõem o complexo ligamentar póstero-lateral. A lesão ou afrouxamento desse complexo possibilita um excesso de rotação externa da tíbia sobre o fêmur, aliado a um aumento do varismo, avaliado sob stress em 0 e 30 graus de flexão. Esses sinais clínicos, aumento da rotação externa e stress em varo, caracterizam a instabilidade póstero-lateral.
A queixa clínica é incaracterística, sendo em geral decorrente das alterações degenerativas conseqüentes à instabilidade.
O quadro clínico torna-se evidente quando à instabilidade associa-se a lesão ou afrouxamento do ligamento cruzado posterior (LCP), ou o varismo aumentado da tíbia.
O comprometimento do LCP manifesta-se pelo aparecimento de gaveta posterior e aumento significativo da rotação externa associada a posteriorização. O varismo estrutural do joelho favorece a ''varização" à marcha, determinando o afrouxamento progressivo do complexo póstero-lateral.
Diversas propostas têm sido feitas para a correção cirúrgica dessa instabilidade, a maioria delas baseada no retensionamento do complexo arqueado.
A vivência com algumas dessas técnicas nos levou a propor a modificação que e o objetivo deste trabalho. Basicamente, propomos o retensionamento do complexo póstero-lateral sem modificar sua posição anatômica.
MATERIAL
Tratamos de 11 pacientes do sexo masculino, portadores de instabilidade póstero-lateral sem gaveta posterior perceptível ao exame clínico convencional do joelho.
Pudemos classificar de varo os joelhos de cinco pacientes. A idade média dos pacientes foi de 29 anos e o lado esquerdo foi acometido mais vezes (seis casos).
Todos os pacientes haviam sofrido no passado trauma esportivo que havia exigido alguma forma de acompanhamento médico. Em nenhum caso ficaram evidenciadas alterações artrósicas ao exame radiográfico convencional.
MÉTODO
O diagnóstico - instabilidade póstero-lateral - foi dado a pacientes com queixa clínica de dor ou desconforto e instabilidade em seu joelho, que, submetidos ao exame clínico, apresentavam: ? acentuação da rotação externa evidente, comparada ao lado são, pesquisada com o joelho em 90 graus de flexão e o pé com o calcâneo apoiado sobre a mesa de exame; ? manobra de stress em varo avaliada em 0 e 30 graus de flexão positiva; ? ausência de sinal da gaveta posterior.
O exame radiográfico convencional nas posições de frente com apoio monopodálico e perfil, com 30 graus de flexão, foi feito em todos os pacientes.
Técnica operatória
Após os procedimentos convencionais para a realização de qualquer operação com o joelho fletido em 90 graus, fizemos:
1) Incisão de 8cm na face lateral da coxa, paralela ao fêmur, ao nível da inserção do ligamento colateral lateral;
2) Dissecção do tecido celular subcutâneo e secção da fascia lata paralela à incisão de pele;
3) Abordagem e dissecção da borda anterior do ligamento colateral externo, até 2cm proximalmente à sua inserção no fêmur;
4) Identificação e dissecção da cabeça lateral do gastrocnêmio;
5) Secção de 1 cm da inserção do gastrocnêmio, divi-dindo-o longitudinalmente até aproximadamente o nível da interlinha articular;
6) Com o osteótomo, retirada de um retângulo ósseo da face lateral do fêmur delimitado por: a) linha superior - linha iniciando-se a lcm da inserção femoral do colateral externo, dirigindo-se até a linha de secção da inserção do gastrocnêmio; b) linha anterior - margem do colateral lateral, até a interlinha articular; c) linha posterior - através da divisão da cabeça lateral do gastrocnêmio, até a interlinha articular; d) linha inferior - a interlinha articular. Neste nível, não é necessário o uso do osteótomo, pois as inserções encontram-se acima da interlinha e o formato abaulado do epicôndilo femoral possibilita, facilmente, o destaque do retângulo. Esse retângulo contém a inserção do colateral lateral do complexo arqueado do músculo poplíteo, a do ligamento fabelofibular, e de lcm da cabeça lateral do gastrocnêmio (complexo ligamentar póstero-lateral);
7) Com osteótomo, retirada de quantidade de osso que permita o tensionamento do complexo póstero-late-ral, aprofundando a falha óssea resultante da retirada do retângulo;
8) Reintrodução do retângulo com as inserções descritas em (6) e a fixação com parafuso de esponjosa. O joelho está em flexão de 60 graus;
9) Colocação de aparelho de gesso em 45 graus de flexão.
Pós-operatório
Após os curativos e seguimento habitual de qualquer operação ao nível do joelho, o aparelho de gesso é mantido por três semanas posicionado a 45 graus de flexão do joelho.
Retirado o gesso, o paciente mantém o uso de muletas por mais três semanas, nas quais é orientado a realizar extensão progressiva do joelho.
Exercícios de reabilitação protegendo a extensão e a rotação externa são prescritos até o retorno à atividade que antecedeu a lesão.
RESULTADOS
Consideramos, para avaliação de resultados, dois aspectos: o objetivo, conseqüente ao exame físico, e o subjetivo, referente a queixa do paciente.
Bom - correção da acentuação da rotação externa e do stress em varo e retorno as atividades que o paciente realizava antes da lesão.
Regular - correção parcial dos sinais clínicos e/ou dificuldade do paciente em retornar às suas atividades que antecederam a lesão.
Mau - falha na correção cirúrgica ou complicações.
Após um seguimento mínimo de 18 meses, tivemos sete pacientes que consideramos como bons resultados, um com resultado regular e três com maus resultados.
Apenas um caso foi acompanhado por 18 meses; os outros tiveram seguimento maior que 24 meses e os resultados foram estáveis.
Os três casos com maus resultados foram conseqüentes à deterioração progressiva da estabilização. Os três pacientes tinham joelhos varos no pré-operatório.
COMENTÁRIOS
O estudo do canto póstero-lateral do joelho e de sua função estabilizadora é pouco preciso; há confusão até quanto à nomenclatura das estruturas. Kaplan(12) estabeleceu a nomenclatura mais aceita.
Os elementos anatômicos que compõem a região também foram objeto de diversos estudos. Backer & col.(1) apresentam o trabalho mais clássico, no qual incluem a cabeça lateral do gastrocnêmio como estrutura componente do complexo ligamentar póstero-lateral.
Seebacker & col.(14) apresentaram, a nosso ver, o trabalho mais completo, no qual dividem os componentes estabilizadores em três camadas. Os autores tentam explicar a complexidade da região, dividindo os diversos componentes em camadas superpostas, com função diferente.
A caracterização da instabilidade póstero-lateral, como entidade clínica definida, fica clara após estudos anatômicos de secção seletiva dos ligamentos do joelho.
Verificamos em nosso estudo(2) que a secção isolada do ligamento cruzado posterior (LCP) não levava a nenhum distúrbio rotacional do joelho. Para que tivéssemos aumento da rotação externa e do varo, característica clínica da instabilidade póstero-lateral, bastaria a secção do complexo arqueado e do ligamento colateral lateral.
Grood & col.(7), em trabalho semelhante, específico para o estudo da estabilização posterior do joelho, concluem da mesma forma. Os autores demonstram que a secção do LCP concomitante com a do complexo arqueado acentua a manifestação clínica e possibilita a avaliação de outros sinais.
Os sinais clínicos clássicos da instabilidade são conseqüentes a lesões anatômicas específicas do complexo ligamentar póstero-lateral.
Diversos sinais foram considerados como patognomônicos da instabilidade póstero-lateral.
O sinal do ''recurvatum rotação externa" descrito por Hughston & col.(8), em nosso entender, é positivo em lesões complexas. Discordamos dos autores que caracterizam a instabilidade póstero-lateral pura com este sinal. Girgis & col. (5) verificaram, em estudo anatômico, que para a reprodução do sinal é necessária a secção do LCP e do ligamento cruzado anterior. Pessoalmente, só encontramos o sinal descrito por Hughston em pacientes portadores de instabilidade póstero-lateral associada a lesão do LCP.
O sinal da ''gaveta póstero-lateral" descrito por Hughston & col. (8) é também, a nosso ver, discutível. Acreditamos que ocorre somente quando há concomitância com a lesão do LCP.
Gollehon & col. (6) demonstram que a rotação externa acentuada pela posteriorização só ocorre com a concomitância da lesão do LCP.
Jakob & col. (11) descreveram o pivot shift reverse, sinal que encontramos em alguns casos. Não pudemos reproduzi-lo em todos os pacientes. O próprio autor faz ressalvas quanto ao sinal: "a ocorrência do pivot shift reverse tem significado clínico quando unilateral e quando o paciente informa que ele reproduz os seus sintomas".
A associação da instabilidade póstero-lateral à lesão do LCP é freqüente e, a nosso ver, mais freqüente do que a manifestação isolada. A posteriorização da tíbia deve ser exaustivamente pesquisada, para se evitar um grave erro de conduta. A associação com instabilidades anteriores também é freqüente e deve ser pesquisada. O' Brien & col. (13) descrevem como uma das principais falhas das reconstruções anteriores a instabilidade pósterolateral.
Hughston & col. (9), no seu material composto de 141 casos, tiveram apenas 18 pacientes com instabilidade póstero-lateral isolada. Encontraram associada à instabilidade ântero-lateral em 30 pacientes, à ântero-medial em 11 e às instabilidades complexas em 13.
Nossa casuística resume-se a 11 pacientes, o que sugere a raridade desta instabilidade. Baker & col. (1) descrevem a instabilidade póstero-lateral isolada como rara.
Os pacientes eram na sua maioria jovens, o que talvez explique a queixa de instabilidade como limitadora de suas atividades. Acreditamos que esta mesma instabilidade, em pacientes mais maduros, não causaria limitações que os levassem a procurar tratamento cirúrgico.
A literatura é pobre no que se refere ao tratamento cirúrgico da instabilidade póstero-lateral; algumas técnicas são descritas.
Trickey(15)descreve técnica que atribui a Trillat, que a teria comunicado pessoalmente. Trata-se do retensionamento do complexo ligamentar lateral, sem a cabeça lateral do gastrocnêmio, inserindo-o proximal e anteriormente no fêmur, associado a reinserção da cápsula pósterolateral na tíbia.
Insall(10) descreve a possibilidade de utilizar a técnica de reconstrução do ligamento cruzado anterior proposta por Hey Grooves (fascia lata), com a seguinte modificação: após a passagem do pedaço de fascia lata "over the top", sua inserção na tíbia seria feita com um túnel dirigido lateralmente; esse túnel possibilitaria a saída do retalho de fascia lata próximo à cabeça da fíbula e finalmente seria fixado na inserção femoral do colateral lateral.
Clancy(3) propõe a estabilização do canto pósterolateral pela mudança de direção da inserção do bíceps femoral. O autor fixa com um parafuso, colocado a 1cm anteriormente à inserção colateral lateral no fêmur, a porção terminal do bíceps femoral e mantém sua inserção na cabeça do perônio, fazendo assim outro ligamento na direção do colateral.
Hughston & col. (9) definem o retensionamento do complexo ligamentar (incluindo a lcm da cabeça lateral do gastrocnêmio) pela reinserção do retângulo ósseo distal e anteriormente à sua posição original.
Por razões de formação e de escola, seguimos a técnica proposta por Hughston.
Ao realizarmos esta operação, notamos que havia uma modificação do ponto isométrico dos diversos componentes do complexo ligamentar. Talvez, se houvesse apenas um ligamento, tal fato não fosse relevante, porém retensionar todos os elementos com um único sentido de direção pareceu-nos difícil.
Imaginamos tensionar o complexo ligamentar e manter a posição de inserção. Dessa maneira, apenas aprofundamos a inserção original.
Tecnicamente, o procedimento é simples e propicia resultados semelhantes aos obtidos pelos autores com as técnicas convencionais.
Tivemos 64% de bons resultados e 27% de maus. A maior incidência de resultados desfavoráveis foi em pacientes com deformidade em varo da tíbia.
Atualmente, preferimos realizar a correção do varismo e posteriormente a correção da instabilidade.
Dejour & col. (4) propõem a correção da deformidade em varo e o retensionamento do complexo ligamentar póstero-lateral simultaneamente.
Hughston & col. (9) apresentam 78% de bons resultados gerais, considerando também os casos associados a outras instabilidades.
Não tivemos complicações na série de casos avaliada.
A raridade da instabilidade póstero-lateral isolada dificulta um estudo comparativo entre a modificação proposta e a técnica original de Hughston. Acreditamos que a introdução do conceito de isometricidade, praticamente ausente na época em que Hughston descreveu sua técnica, poderá melhorar os princípios básicos descritos pelo autor.
Camanho, G.L. & Amatuzzi, M.M.: Sinais clínicos das lesões ligamentares do joelho: seu significado anatômico. Rev Bras Ortop 122:243, 1987.
Clancy Jr., W.G.: Repair and reconstruction of the posterior cruciate ligament, in Chapman, M.W.: Operative orthopaedics, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988.
Dejour, H., Chambat, P. & Aglietti, P.: Ligamentous injury of the knee, in Insall, J.N.: Surgery of the knee, New York, Churchill Livingstone, 1984. p. 353.
Girgis, F.G., Marshall, J.L. & Al Monajen, A.R.J.: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: 216, 1975.
6 . Gollehon, D.L., Torzilli, P.A. & Warren, R.E.: The role of the postero lateral and cruciate ligaments in the instability of the human knee. J Bone Joint Surg [Am] 69: 233, 1987.
7 . Grood, E.S., Stowers, S.F. & Noyes, F.R.: Limits of movement in the human knee. J Bone Joint Surg [Am] 70: 88, 1988.
8 . Hughston, J.C. & Norwood, L.A.: The postero lateral drawer test and the external rotation recurvatum test for postero lateral rotatory instability of the knee. Clin Orthop 147: 82, 1980.
Hughston, J.C. & Jakobson, K.E.: Chronic postero lateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 67: 351, 1985.
Insall, J.N.: Chronic instability of the knee, in Insall, J.N.: Surgery of the knee, New York, Churchill Livingstone, 1984. p. 335.
Jakob, R.P., Hassler, H. & Stacubli, H.U.: Observation on the rotatory instability of the lateral compartment of the knee. Acta Orthop Scand 52 (Suppl): 1, 1981.
Kaplan, E.B.: The fabelo fibular and short lateral ligaments on the knee joint. J Bone Joint Surg [Am) 43: 169, 1961.
O'Brien, S.J., Warren, R.F., Paulov, H., Panariello, R. & Wickiewicz, T.L.: Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 73: 278, 1991.
Seebacker, J.R., Inglis,s A.E. & Marshall, J.L.: The structure of the postero lateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 64: 536, 1982.
Trickey, E.L.: Chronic ligamentous injuries, in Jackson, J.P. & Waugh, W.: Surgery of the knee, Philadelphia, Lippincott, 1984. p. 172.
