Menisco discóide é uma anormalidade raramente encontrada, na qual a estrutura fibrocartilagínea do joelho possui a forma de um disco, ao invés da semilunar(8,12,14,18,19).
Ocorre mais freqüentemente no compartimento lateral do joelho (16), podendo também se verificar no medial. Geralmente é unilateral, mas pode ser bilateral e não há preferência por sexo (2,8).
Esta anormalidade freqüentemente passa despercebida. Foi primeiramente relatada por Young, em 1889 (15), mas Kroiss foi o primeiro a associar o estalido do joelho com o menisco discóide(18).
Smillie relatou 1.300 casos de meniscectomia por suspeita de menisco rompido; destes, 29 eram meniscos discóides laterais e apenas um era menisco discóide me-dial(18). A maior incidência de menisco discóide foi relatada por Ikeuchi em japoneses como sendo de 16,6% (3).
ETIOLOGIA
Ross, Tough & English pensaram ser uma lesão congênita causada por uma interrupção do desenvolvimento do menisco no embrião. Eles achavam que o precursor fetal do menisco era uma estrutura fibrocartilagínea sólida que se estendia da periferia da articulação para seu centro e era, conseqüentemente, discóide. O menisco, ocasionalmente, permanecia discóide porque um erro no desenvolvimento impediria a reabsorção de sua parte central (8,18). Smillie também acreditava nessa etiologia para menisco discóide(3,17).
Kaplan, entretanto, em seus estudos embriológicos do joelho, não encontrou qualquer evidência de que os meniscos tenham sido discóides em alguma etapa de seu desenvolvimento (3,5,8,9,18).
Kaplan propôs que em indivíduos com menisco discóide não há inserção do corno posterior do menisco lateral para o platô. tibial, mas, ao invés disso, um curto ligamento de Wrisberg articulando este corno posterior a superfície lateral do côndilo femoral (3,5). Isso não permite que o menisco lateral deslize para adiante quando o joelho é estendido e assim seja puxado até o espaço intercondilar. Na flexão do joelho, o ligamento coronário e o tendão do poplíteo puxam o menisco lateralmente. Esse movimento lateral e medial do menisco, sofrendo a pressão do côndilo lateral, deforma gradualmente a cartilagem até a forma discóide(8,9,12,18).
Nathan & Cole relataram um caso de menisco discóide lateral em uma criança de quatro meses, o que eles atribuíram a um estresse anormal sofrido pelo menisco hipermóvel intra-útero (18).
Pesquisando na literatura, encontramos também relatos de alguns casos ainda menos comuns, como menisco discóide lateral bilateral em gêmeas idênticas de 14 anos de idade, caso em que os autores relacionavam esta anormalidade com uma malformação congênita(6).
Um outro caso foi o de um garoto de 14 anos com menisco discóide lateral por inserção anômala do tendão do poplíteo(4). O terço posterior do menisco lateral estava ausente e o tendão do poplíteo tinha uma inserção direta com o que seria o terço médio deste menisco (4,7).
Menisco discóide é um achado raro na idade adulta e nós encontramos apenas poucos casos descritos na literatura (1). Algumas vezes pode-se encontrar o menisco discóide relacionado com alterações ósseas da tíbia, mas não se sabe exatamente o mecanismo causador (20).
CLASSIFICAÇÃO
Em 1948, Smillie classificou o menisco discóide lateral em três tipos: primitivo, intermediário e infantil, porém esta classificação foi baseada na teoria de que have-ria interrupção em algum estágio embriológico do desenvolvimento do menisco (3, 15,17).
Watanabe classificou todos os meniscos discóides, como vistos artroscopicamente, em três tipos: completo, incompleto e tipo ligamento de Wrisberg. Sua classificação combina elementos de Smillie & Kaplan (3,15).
Dickhaut & DeLee dividiram os meniscos discóides em dois tipos básicos: o tipo completo, com a inserção ligamentar intacta, e o tipo ligamento de Wrisberg, com somente uma inserção posterior, a qual é hipermóvel (15).
A classificação proposta por Watanabe é a mais usa-da. Esta relata um menisco discóide completo que cobre a totalidade do platô tibial, tem inserção periférica normal e está anormalmente espesso. Um menisco discóide incompleto é aquele que não cobre completamente a superfície articular do côndilo e o segmento intermediário entre os cornos posterior e anterior pode variar em espessura e área de cobertura da superfície articular. O tipo ligamento de Wrisberg possui um grande corno cartilaginoso posterior, que não tem inserção definitiva no platô tibial, e toda a porção posterior do menisco é hipermóvel (3,5).
PATOLOGIA
O menisco discóide é uma massa sólida de fibrocartilagem, de forma oval ou grosseiramente circular, variando em espessura de 0,5 a l,3cm(12,18).
O menisco discóide cobre quase que completamen- te a superfície correspondente do platô tibial e toda a sua margem interna está inserida ao longo do espaço in- tercondilar e ligamentos cruzados. Algumas vezes seu corno anterior e corpo podem apresentar-se como uma massa sólida enquanto o corno posterior está normal (18).
Freqüentemente, o menisco discóide pode apresen- tar degeneração cística(8) e degeneração mucóide. Os cis- tos podem variar de múltiplos e pequenos a um grande e único cisto, que se desenvolvem dentro ou inseridos in- ternamente ao menisco. O cisto está envolvido por teci- do fibroso reacional, que o deixa enfraquecido e mais sujeito a rupturas (18,19).
Rupturas longitudinais e horizontais podem ocorrer como resultado de um trauma trivial ou mesmo esponta- neament e (9,18).
ACHADOS CLÍNICOS
O menisco discóide é, provavelmente, uma afecção mais comum do que as estatísticas clínicas indicam. Muitos não causam sintomas, a menos que sejam lesados ou comecem a degenerar (15).
A condição é freqüentemente assintomática na infância. Pelo sexto ou oitavo ano de vida, a criança pode queixar-se de um ruído no joelho (snapping) (9,14,19) e da sensação de que o joelho está se abrindo (giving way) ou bloqueado (catching), ou pode ter dor como queixa principal ou pode ter mais de um sintoma associado (8,15,18). A dor pode ser fraca e intermitente, agravada pela atividade, mas também pode estar presente durante períodos inativos(8). Os sintomas podem ser precipitados por um trauma recente, especialmente no adolescente. Os achados físicos são limitados. No exame, a alteração é palpável e um barulho (snapping) é audível durante os últimos 15 a 20 graus de extensão, a partir do joelho flexionado; isso é produzido pelo deslocamento lateral da cartilagem semilunar(18) e pode dar a aparência de uma subluxação da tíbia(8).
Na extensão da articulação do joelho, o menisco lateral, que não está fixado posteriormente à tíbia, é puxado pelo curto ligamento meniscofemoral (L. de Wrisberg), medialmente, até o espaço intercondilar. Durante a flexão, o ligamento meniscofemoral relaxa e o menisco lateral volta à sua posição usual pela contração do tendão do poplíteo e do ligamento coronário(8,18).
Na palpação do joelho completamente fletido, po-de ser detectado um aumento de volume localizado na área parapatelar lateral da linha articular (18).
Se o menisco está lesado, a pressão sobre o compartimento lateral da linha articular pode causar dor. O menisco discóide pode sofrer degeneração cística e, quando isso ocorre, o cisto é palpável na frente do ligamento colateral e lateral. A dor, estando presente por algum tempo, causa atrofia da musculatura da coxa pela limitação funcional antálgica(8).
ACHADOS RADIOLÓGICOS
O aumento do espaço articular lateral pode ser encontrado quando o menisco discóide está engrossado. Isso pode ser visto em radiografias comparativas de ambos os joelhos. Hipoplasia do côndilo femoral lateral pode ser notada(18).
A artrografia é de grande valor no diagnóstico(18).
TRATAMENTO
O menisco discóide intacto, completo ou incompleto, achado acidentalmente na artroscopia ou artrotomia, não requer tratamento. Mas, certamente, estes pacientes que deixam de ser tratados, mais adiante desenvolvem lesão ou degeneração dos meniscos (15).
A meniscectomia do menisco discóide é mais fácil de ser executada do que a de um menisco semilunar lesado(8,9,18 ).
As funções dos meniscos de condução de carga, transferência do peso, nutrição da cartilage articular e estabilidade do joelho são bem conhecidas(2,10) e, por esse motivo, e desejável a preservação de uma parte do menisco, quando possível (3,6).
Uma lesão sintomática do menisco discóide lateral tipo completo com hipermobilidade do segmento medial, mas com inserção meniscal periférica intacta, é melhor tratada por meniscectomia parcial (saucerização do fragmento móvel) (3,15).
O menisco discóide lateral tipo ligamento de Wrisberg possui falhas na sua inserção tibial e geralmente está associado com hipermobilidade da porção póstero-interna do menisco, necessitando meniscectomia total, pois a meniscectomia parcial deixaria uma borda meniscal instável(3,15).
Se houver indicação de meniscectomia parcial em uma criança muito jovem, a borda meniscal restante po-de adaptar-se de maneira tal que continue seu crescimento e o desempenho de sua função normal (3,9,12).
Na artrotomia, é feita uma incisão transversal sobre a linha articular lateral. Deve-se tomar cuidado para proteger a artéria poplítea, que está próxima do ligamento de Wrisberg, e a artéria genicular lateral inferior, que se assenta entre o ligamento colateral lateral e a região póstero-lateral do menisco (8,18,19).
A artroscopia também pode ser usada para tratamento do menisco discóide. Os cuidados pós-operató-rios são os mesmos do que em qualquer outra meniscectomi a(8).
RELATO DO CASO
RSS, 12 anos, sexo masculino, aos cinco anos de idade começou com os seguintes sintomas: ruídos, bloqueio, sensação de que o joelho "saía fora do lugar" e dor moderada. Com esta idade, era uma criança bastante ativa.
Nos últimos quatro anos, houve considerável piora dos sintomas, exceto a dor, que continuou moderada; o ruído tornou-se mais forte e o joelho "trancava" com mais freqüência durante a extensão, o que o fez procurar ajuda médica; permaneceu sem um diagnóstico definitivo até poucos dias antes da cirurgia.
Achados clínicos - No exame físico do paciente, encontrou-se um ruído audível nos últimos graus de extensão do joelho; neste mesmo movimento, percebia-se aumento de volume na linha articular parapatelar lateral. A palpação do joelho era dolorosa.
Achados radiológicos - A pneumoartrografia foi compatível com o já suspeitado diagnóstico de menisco discóide lateral. Como achado acidental, neste exame foi encontrado cisto de Backer no mesmo joelho (figs. 1 e 2).
Tratamento - O ato cirúrgico foi realizado alguns dias mais tarde, por artrotomia; uma grande massa fibrocartilagínea de forma oval foi retirada. Atualmente, dois meses após a artrotomia, o paciente encontra-se totalmente recuperado e sem sintomas. A deambulação e a prática de exercícios físicos não causam problemas. Veja figuras 3 e 4.
DISCUSSÃO
A vasta literatura ortopédica nos traz um enigma: as alterações articulares degenerativas advêm da pré ou pós-meniscectomia? Ou seja, as alterações são por uma irritação na superfície articular pelo menisco lesado ou as mudanças degenerativas são apressadas por sua remoção?
Em seus estudos, Fairbank registrou as mudanças radiográficas que ocorrem após meniscectomia, incluindo a formação de osteófitos pontiagudos e diminuição do espaço articular e achatamento do côndilo femoral. Baseado no papel do menisco de distribuição do peso, ele acreditava que sua perda resultaria em sobrecarga da superfície articular neste lado da articulação, com aumento da compressão da cartilagem articular.
Quando o impedimento mecânico, ou seja, o menisco lesado, é removido, os resultados precoces são uniformemente bons, porém alguns fatores podem influenciar nos resultados a longo prazo que são: frouxidão ligamentar, uma maior duração dos sintomas, uma maior freqüência de lesões, sexo do paciente e qual menisco foi removido.
Sabe-se que resultados tardios são piores em mulheres do que em homens, que a meniscectomia lateral tem resultados menos satisfatórios do que a medial e que a remoção de ambos dá resultados ainda mais pobres. Também temos que considerar fatores constitucionais que predispõem o indivíduo a alterações articulares degenerativas.
A cartilagem articular possui uma capacidade limitada de reparo e, para resistir à compressão e ao estresse do uso normal, necessita de um atrito menor na superfície de deslizamento. Perdida a função biomecânica e fisiológica dos meniscos, o choque mecânico da cartilagem lesada acelera a degeneração.
No estudo radiológico realizado em nosso paciente, foi encontrado um cisto de Backer como achado ocasional, que pode ter surgido pela distensão da bursa pelo fluido originado da irritação sinovial (11,13). No caso, supomos que seja pelo menisco discóide lateral, já que na literatura consta que 50% dos casos de aparecimento de cis-to poplíteo são devidos a algumas anormalidades na articulação do joelho (fig. 1).
Segundo a literatura, indica-se meniscectomia parcial quando há uma inserção meniscal periférica intacta e isso acontece no menisco discóide lateral tipo completo com hipermobilidade do segmento medial. No caso relatado, que era do tipo ligamento de Wrisberg associado com hipermobilidade da porção póstero-interna do menisco, foi indicada a meniscectomia total, pois a meniscectomia parcial deixaria uma borda instável do menisco.
Bullough, P. G., Vosburgh, F., Arnoczky, S.P. & Levy, I, M.: Los meniscos de la rodilla, in Insall, J. M.: Cirugia de la rodilla, Buenos Aires, Panamericana, 1986. C. 8, p. 157-168.
Dickhaut, S.C. & DeLee, J. C.: The discoid lateral meniscus syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1068-1073, 1982.
Fetto, J. & col.: Anomalous attachment of the popliteus tendon to the lateral meniscus. J Bone Joint Surg [Am] 59:548, 1977.
Fisher, R. L.: Menisco externo discóideo, in Insall, J M.: Cirugia de la rodilla, Buenos Aires, Panamericana, 1986. C. 25, p. 849-850.
Gerhardt, M.C. & Rosenthal, R .K.: Bilateral lateral discoid meniscus in identical twins. J Bone Joinf Surg [Am] 61: 1110-1111, 1979.
Glasgow, M. M. S., Aichroth, P.M. & Baird, P. R. E.: The discoid lateral meniscus: a clinical review. J Bone Joint Surg [Br] 60:245, 1982.
Griffin, P. P.: Discoid meniscus, in Lovell, W.W. & Winter, R. B.: Pediatric Orrhopaedics, Philadelphia, Lippincott, 1978. C. 4, p. 903.
Insall, J.M.: Meniscectomia, in Cirugia de la rodilla, Buenos Aires, Panamericana, 1986. C. 9, p. 169-191.
Kapandji, I, A.: Los meniscos interarticulares, in Cuadernos de fisiologia articular, Barcelona, Toray-Masson, 1974. II, p. 96-101.
Lemos, C. & Roso, P.: Cisto de Backer, in Bogliolo: Patologia, Minas Gerais, Guanabara Koogan, 1987. C. 28, p. 851.
Netter, F. H.: Discoid meniscus, in Musculo skeletal system, New Jersey, Ciba Geigy, 1990. C. 1, p. 75.
Pinals, R. S.: Backer's cist, in McCarty Jr., D.J. & Hollander, J. L.: Arthritis and allied conditions, Philadelphia, Lea & Febiger, 1976. C. 76, p. 1399-1400.
Salter, R. B.: Menisco lateral discóide, in Distúrbios e lesões do sis-tema músculo-esquelético, Rio de Janeiro, Medsi, 1985. C. 8, p. 199.
Sisk, T. D.: Discoid meniscus, in Crenshaw, E.: Campbell's operative orthopedic, Missouri, Mosby, 1987. C. 56, p. 2323-2324.
Sisk, T. D.: Discoid lateral meniscus, in Crenshaw, E.: Camp-bell's operative orthopaedic, Missouri, Mosby, 1987. C. 59, p. 2585-2587.
Smillie, I. S.: Congenital anomalies, in Injuries of the knee joint, London, Livingstone, 1975. C. 4, p. 53-58.
Tachdjian, M. O.: Discoid meniscus, in Pediatric orthopedics, Philadelphia, Saunders, 1972. C. 4, p. 721-729.
Turek, S. L.: Discoid meniscus, in Orthopedics principles and their applications, Philadelphia, Lippincott, 1984. C. 28, p. 1285-1287.
2 0 Weiner, B. & Rosemberg, N.: Discoid medial meniscus associated with bone changes in tibia. J Bone Joint Surg [Am] 56: 171, 1974.
