Alteracões graves na cartilagem e na biomecânica do joelho após a meniscectomia total foram relatadas por varios autores(3,4) . Um dado expressivo foi o trabalho com 800 pacientes meniscectomizados medialmente e tradicionalmente, em que 25% deles necessitaram de nova cirurgia(5). Esses dados mais a experiência clínica diária sugerem que a meniscectomia total tradicional, além de lesar estruturas estabilizadoras, promove uma degeneração articular progressiva grave.
Como todo método, a artroscopia inicialmente foi questionada. Os trabalhos apareceram e os resultados demonstraram seu valor diagnóstico e terapêutico, além de uma morbidade insignificante, fazendo com que o método artroscópico seja hoje aceito em todo o mundo.
Um trabalho experimental em coelhos adultos com lesões longitudinais criadas artificialmente e deixadas na mesma posição mostrou que essas lesões induziram uma degeneração articular semelhante à que ocorria na meniscectomia total(9). Um padrão de distribuição de forças semelhante ao normal foi relatado quando se deixou urn anel periférico firme após remoção de lesões meniscais (2).
O papel da meniscectomia parcial artroscópica em pacientes acima de 40 anos já foi favoravelmente relata-do por autores da lingua inglesa(1,7).
Com base no exposto, propusemo-nos a analisar os resultados da retirada de qualquer fragmento meniscal instável, deixando apenas um anel periférico firme, num grupo etário sintomático que apresentaria lesões traumáticas ou degenerativas dos meniscos, em joelhos com início de degeneração trófica da cartilagem ou com artrose já instalada.
MATERIAL E MÉTODO
No período de 1985 a 1989, foram realizadas 293 artroscopias no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e no Hospital Santa Clara de Uberlândia em pacientes portadores de lesão meniscal. Num levantamento desses 293 pacientes, obtivemos 45 casos acima de 45 anos de idade (15,35%).
Foram seguidos e avaliados 39 pacientes com idade variando de 45 a 75 anos (média de 54,07 anos), sendo 26 homens e 13 mulheres (2:1). O seguimento variou de seis semanas a cinco anos, com média de 14 meses.
Não havia cirurgia prévia em nenhum caso, nem desvio em varo ou valgo ou instabilidade ligamentar importante.
Todos os pacientes foram operados pela técnica de triangulação por dois autores(6). Alguns pacientes em que os registros eram insuficientes foram submetidos a entrevista pessoal ou contactados por telefone.
Utilizamos um critério de avaliação dos resultados semelhante ao usado por Tapper & Hoover(11). Entretanto, fundimos as categorias excelente com bom para designar aqueles pacientes que estavam assintomáticos e que acreditavam que seu joelho estava normal, ou aqueles casos que ocasionalmente sentiam dor discreta e edema mínimo. Regular seriam os pacientes que melhoraram depois da artroscopia, mas que apresentavam sintomas por pequenos períodos e alguma limitação para atividades intensas. Foram considerados casos ruins os pacientes que não apresentaram melhora da sintomatologia, ou até pioraram após a artroscopia (quadro 1).
Os pacientes foram divididos em dois grupos, com base nos achados artroscópicos: A) pacientes sem artrose e B) pacientes com artrose. Nesses dois grupos, subdividimos os pacientes que tinham história de trauma ou não.
RESULTADOS
Dos 39 pacientes, 26 homens (66,66%) e 13 mulheres (33,33%), havia 24 lesões do menisco medial (61 ,53%), seis lesões do menisco lateral ( 16,60%) e nove de ambos os meniscos (23,00%) (tabela 1). Na soma geral, houve uma proporção de 2,2 meniscos mediais para cada menisco lateral.
Consideramos as lesões meniscais de dois tipos, com base no achado cirúrgico; aquelas traumáticas tipo alça de balde, longitudinal ou radial, e as degenerativas tipo horizontal ou em fibrilação da cartilagem.
No grupo sem artrose (grupo A), 14 pacientes tiveram lesão traumática e quatro, lesão degenerativa. No grupo com artrose (grupo B), oito pacientes tiveram lesão traumática e 13, lesão degenerativa (tabela 2).
Quanto ao resultado final, tivemos 26 casos bons (66,66%), nove regulares (23,07%) e quatro ruins (10,25%) (tabela 3).
Assim, tivemos 26 resultados bons em 19 joelhos normais e sete joelhos artrósicos, quatro resultados ruins em quatro joelhos artrósicos. Dos nove resultados regula-res, seis apresentavam lesão meniscal degenerativa; dois joelhos eram aparentemente normais, um com sinovite persistente e três com artrose estabelecida. Nos outros três joelhos com resultados regulares, a lesão era do tipo traumática; uma lesão em um joelho normal, um com lesão do ligamento cruzado anterior e um com artrose patelofemoral. Dos quatro casos ruins, tivemos duas lesões típicas de trauma, um caso com lesão traumática dos dois meniscos com artrose evidente pré-operatória e um caso com lesão radial conjuntamente com lesão osteocondral. Os dois casos restantes eram lesões degenerativas com artrose grave, um deles com gota úrica associada (tabela 4).
DISCUSSÃO
Que a idade do paciente não afeta, forçosamente, o resultado das meniscectomias, já havia sido afirmado por vários autores(1,8) .
A meniscectomia aberta e total, pelos trabalhos já vistos, seria altamente deletéria, tanto para jovens como para pacientes idosos. O que diferenciaria o resultado da meniscectomia parcial artroscópica no jovem e no velho seria a presença de alterações degenerativas do joelho no momento da cirurgia.
Na tabela 4, pode-se verificar que as lesões meniscais tipicamente traumáticas com bons resultados ocorreram em 19 joelhos sem artrose e em sete joelhos com artrose, comportamento parecido com o que acontece nos pacientes jovens. O aumento da sobrevida e principal-mente da qualidade de vida, com as práticas esportivas difundindo-se, explicaria esse comportamento semelhante entre as meniscectomias dos idosos e o que se vê normalmente na cirurgia dos atletas mais jovens. Mesmo em sete joelhos artrósicos, um anel meniscal firme conduziu a bons resultados.
Das seis lesões do tipo degenerativo que propiciaram resultados regulares, três aconteceram em joelhos aparentemente normais. Neste grupo etário, às vezes, e difícil perceber o real dano da cartilagem articular, como bem demonstrou Smillie em seu livro de patologia do joelho(10) . Os quatro resultados ruins aconteceram em quatro joelhos artrósicos; isso está de acordo com o que foi di-to, isto é, de que o resultado final dependeria sobremaneira das lesões preexistentes degenerativas, associadas, do joelho. Em 39 casos, tivemos melhora total ou regular em 89,73% e apenas 10,25% de resultados ruins. Indiscutivelmente, a remoção de fragmentos meniscais pode ser de grande valia no tratamento dos pacientes maduros com queixas compatíveis com lesão meniscal. Entretanto, o resultado final depende das alterações prévias da cartilagem hialina.
CONCLUSÃO
A meniscectomia parcial artroscópica tem fundamental importância no tratamento da dor nos joelhos de pessoas maduras que possuem lesões meniscais sintomáticas de origem traumática ou degenerativa. O resultado freqüentemente favorável torna-se por vezes imprevisível, devido à degeneração articular preexistente.
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