As roturas do manguito rotador do ombro apresentam, a partir dos 40 anos de idade, um nítido aumento de sua incidência(4), devido às alterações degenerativas dos tendões, que ocorrem com o envelhecimento.
O local mais vulnerável a estas lesões é o das fibras de Sharpey, onde os tendões inserem-se no osso; McNab (3) demonstrou que, principalmente durante o movimento de abdução do ombro, ocorre considerável aumento de pressão sobre o local de inserção tendinosa. A compressão do tendão nesse ponto origina alterações da vascularização tendinosa, propiciando degeneração dos tenócitos, que seria a alteração estrutural básica da estrutura tendinosa. A expressão máxima desses fenômenos que ocorrem no interior dos tendões seria a necrose das fibras, com conseqüente rotura do tendão.
A rotura do tendão do músculo biceps braquial tem sido observada com certa freqüência em associação com as roturas do tendão do músculo supra-espinhoso. Essa associação de lesões tem sido atribuída à compressão a que o tendão do músculo bíceps braquial fica submetido após a rotura do tendão do supra-espinhoso(4).
O reconhecimento e avaliação dessas lesões degenerativas dos tendões, que ocorrem com a idade, possuem grande importância não somente na avaliação e planejamento terapêutico, mas também na elucidação de questões periciais ou trabalhistas que envolvem a articulação do ombro.
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo morfológico e biomecânico de alguns aspectos dos tendões do músculo supra-espinhoso e bíceps braquial de adultos, correlacionando os parâmetros estudados com a idade, sexo e lado, com a finalidade de se obter informações que possam auxiliar na elucidação dos problemas anteriormente citados, em que a articulação do om-bro esteja envolvida.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados no estudo os tendões dos músculos supra-espinhoso e porção longa do bíceps braquial, retirados bilateralmente durante a autópsia de 57 espécimes adultos de ambos os sexos (38 masculinos e 19 femininos), com idade variando de 20 a 80 anos (média de 54 anos + 16,5) (tabela 1).
O estudo morfológico destes tendões consistiu na determinação da presença de rotura tendinosa, medida das porções extramusculares dos tendões (comprimento, largura, espessura e área da secção transversal), sendo estes parâmetros correlacionados à idade, sexo e lado, por meio de testes estatísticos de significância.
Os testes mecânicos foram realizados para determiner a resistência dos tendões à tração e tensão, tendo si-do utilizada para esta finalidade máquina universal de testes do tipo 1361 - Zwick*. Os dados obtidos nos testes biomecânicos também foram correlacionados por meio de testes estatísticos de significância com a idade, sexo e lado.
RESULTADOS
Estudo morfológico
1) Rotura tendinosa - Dentre os 114 tendões do músculo supra-espinhoso estudados, foram observadas roturas tendinosas em 35 tendões (30,7%), sendo 18 roturas parciais (15,8%) e 17 totais (14,9%). A distribuição destas roturas nas diferentes faixas etárias está na tabela 2.
A predominância de rotura tendinosa no sexo masculino talvez ocorra devido à subdivisão das roturas em parciais e totais, pois as roturas totais predominaram no sexo feminino. As roturas totais foram mais freqüentes no lado direito, com maior destaque no sexo masculino.
A incidência dessas roturas do tendão do supra-espi-nhoso aumentou progressivamente, em ambos os sexos, com o incremento da idade. No sexo masculino, elevouse de 35% (51-60 anos) para 44% (61-70 anos) e final-mente 70% (71-80 anos). No sexo feminino, ocorreu aumento de 12,5% (51-60 anos) para 66,7% (61-70 anos) e queda para 55,6% (71-80 anos). A média de idade era mais elevada nos casos com grande lesão, quando comparada com os casos que apresentavam lesões menores.
Dos 114 tendões do músculo bíceps braquial examinados, foram observadas roturas totais ou parciais em 15 pacientes (13 ,8%) (tabela 3) e 12 deles apresentavam rotura concomitante do tendão do músculo supra-espinhoso.
A maior incidência de roturas do tendão do músculo bíceps braquial também ocorreu nos grupos etários mais avançados, com predomínio de lesão do lado direito, principalmente no sexo masculino.
As lesões bilaterais (dez casos) foram mais freqüentes nas mulheres e as unilaterais (cinco casos), nos ho-mens, com predomínio do lado direito.
2) Medidas das dimensões tendinosas - Os valores das dimensões do tendão do supra-espinhoso (comprimento e área da secção transversal) estão na tabela 4; observa-se que ocorreu aumento do comprimento do tendão (15,66 - 19,63 - 19,55 mm) e diminuição da área de secção transversal (1,29 - 1,27 - 1,11) com o aumento da idade em ambos os sexos, estatisticamente significantes. Estes dois fenômenos não ocorreram porém simultaneamente, pois o comprimento estava nitidamente alterado no segundo grupo etário (41-60 anos), enquanto que a diminuição da área da secção transversal verifica-se somente no terceiro grupo etário (61-80 anos).
Ocorreu aumento progressivo do comprimento dos tendões até os 50 anos no sexo masculino e 60 anos, no feminino, com manutenção do comprimento a partir desta faixa etária.
Não foi observada diferença entre os dois lados estudados com relação ao aumento do comprimento tendinoso até os 60 anos de idade, ocorrendo alongamento semelhante em ambos os lados, que, porém, a partir dos 60 anos de idade, era maior no lado esquerdo.
O comprimento do tendão no músculo bíceps braquial não apresentou variação significativa de seu comprimento e área de secção transversal nos diferentes grupos etários. No grupo mais jovem (20 a 40 anos), o comprimento médio era de 92,71mm e a área da secção transversal, 0,124mm 2, enquanto que no grupo com maior idade (61 a 80 anos) era de 96,3mm e 0,136mm , respectivamente.
Testes biomecânicos
Os resultados dos testes biomecânicos do músculo supra-espinhoso, de acordo com os diferentes subgrupos formados pela faixa etária de 20-40 anos, 41-60 anos e 61-80 anos, estão na tabela 5.
O tendão do músculo supra-espinhoso apresentou, nos testes biomecânicos, diminuição de resistência à tração com o aumento da idade. A resistência à tração no grupo etário mais avançado (61-80 anos) estava cerca de 40% inferior à do grupo etário mais jovem (20-40 anos). Do mesmo modo, a resistência à tensão diminuiu de 10N/mm2 no grupo etário mais jovem para 6,77N/mm no grupo etário mais avançado. Os testes estatísticos mostraram que a correlação entre aumento da ida-de e diminuição da resistência à tração foi significativa.
Com referência aos sexos, a resistência à tração apresentou diferença significativa do ponto de vista estatístico (p < 0,05), tendo sido observado o valor médio de 1.023,74 ± 59,68N no sexo masculino e 736,16 ± 59,68N no feminino.
Relativamente aos lados, nos grupos etários mais avançados não foi observada diferença do ponto de vista estatístico, enquanto que nos grupos de menor idade a média dos valores correspondentes ao tendão do lado esquerdo foi ligeiramente superior à do lado direito.
A diminuição da resistência à tração com o aumento da idade também foi observada nos tendbes do músculo bíceps braquial (tabela 6).
No grupo etário com maior idade (61-80 anos), os valores observados foram cerca de 28% menores do que os do grupo de pacientes mais jovens.
A resistência à tração do tendão bicipital não apresentou diferença significativa entre sexo masculino (576,4 ± 19,4N) e feminino (519,6 ± 27,85 N), ocorrendo o mesmo com a comparação da resistência à tensão dos tendões bicipitais do lado direito (532,54 ± 23,34N) e esquerdo (584,02 ± 21,82N).
DISCUSSÃO
O conceito de que o envelhecimento ocasiona alterações degenerativas de graus variáveis nos componentes das articulações (partes moles, cartilage e osso), especialmente na articulação do ombro, pelas suas características biomecânicas(2), não é atual e apoia-se em inúmeras investigações já realizadas (1,2), sendo aceito correntemente.
A freqüência de rotura tendinosa, bem como a correlação destas roturas com o aumento da idade, que observamos neste trabalho, estão de acordo com os dados da literatura que aborda o assunto (1,2,6) , não tendo sido observada predileção destas lesões por nenhum dos sexos. A elevada incidência de rotura tendinosa do lado direito, que é na população em geral o lado dominante, sugere a influência da sobrecarga mecânica sobre a articulação do ombro na rotura do tendão.
O aumento do comprimento dos tendões e diminuição da área de suas respectivas secções transversais, com o aumento da idade, estão também correlacionados com os fenômenos degenerativos destas estruturas que ocorrem com o aumento da idade. Petersen (1984)(6) também observou estas alterações e sugere que a elongação sofrida pelo tendão e diminuição da sua área da secção transversal induzem a uma redução da resistência biomecânica, confirmada através dos testes realizados que revelaram diminuição da resistência tendinosa com o aumento da idade.
A associação de roturas do tendão do músculo su-pra-espinhoso e bíceps braquial que observamos, também citada por De Palma (1985)(2) e Nevasier (1981)(5), reforça a idéia de que possa ter ocorrido uma sobrecarga mecânica do tendão do músculo bíceps após a rotura do tendão do músculo supra-espinhoso.
Os resultados obtidos nesta investigação fornecem subsídios que acreditamos sejam úteis na análise de situações clínicas que envolvem a articulação do ombro e colaboram no esclarecimento da alta incidência de rotura do tendão do músculo supra-espinhoso a partir dos 40 anos de idade.
De Palma, A.F.: Envejecimiento biologico del hombro, in Cirurgia del hombro, Buenos Aires, Panamericana, 1985. p. 283-318.
Gschwend, N. & Ivosevic-Radovanovic, C.: Rototoremanschettenruptur, Hefte Unfallheilkd, Heft 195, Berlin, Springer, 1988. S. 143-152.
Macnab, I.: Die pathologische Grundlag der Sogenannten Rotatorenmanschetten - Tendinitis. Orthopadie 10: 191-195, 1981.
Nevasier, R.J. & Nevasier, T.J.: Lesions of musculotendinous cuff of shoulder: diagnosis and management. Instr Course Lect 30: 239-257, 1981.
Peterson, C.J.: Ruptures of the supraspinatus tendon: cadaver dissection. Acta Orthop Scand 55: 52-56,1984.
