As fraturas intertrocanterianas geralmente são instáveis porque existe cominuição entre os dois fragmentos principais, o colo e a diáfise.
Esta cominuição geralmente é constituída por um fragmento medial que compreende o pequeno trocanter e um fragmento da cortical posterior(5).
Em época relativamente recente, havia uma interpretação errônea dessas fraturas; a meta era a redução anatômica, que, conjugada com a falta de materiais de síntese adequados, culminava, às vezes, em grandes desastres(4,9,10) .
Na tentativa de estabilizar a fixação, foi proposta desde a fixação em varo do colo (7,10), até a medialização da diáfise e valgização para suportar o fragmento superior(1,2) .
Após 1972, um dos autores começou a utilizar o princípio descrito por Hughston-Dimon, em que o fragmento pontiagudo do calcar era dirigido para dentro do canal medular da diáfise, no sentido de obter uma estabilização axial, assemelhando-se ao que se consegue colocan-do-se uma boca de copo obliquamente sobre a boca de outro copo (fig. 1).
A diáfise é medializada e o colo e valgizado compensando-se bastante o comprimento do membro. Para se conseguir esse intento, freqüentemente há que se osteotomizar o grande trocanter.
Cuidando-se para que haja boa fixação da fratura, a consolidação é a regra nesta região, devido à alta capacidade biológica local (14).
Durante longo tempo empregamos os princípios descritos por Hughston-Dimon para fraturas instáveis e, por isso, resolvemos fazer um levantamento dos casos operados.
Por várias razões, utilizamos a placa angulada ''AO" 130° praticamente em todos os nossos pacientes.
Este trabalho visa relatar nossa experiência de utilização dos princípios de Hughston-Dimon entre 1981 e 1991.
MATERIAL
No período de 1981 a 1991, levantamos 350 pacientes operados com fraturas de 1/3 proximal do fêmur. Destes, apresentaram fraturas do colo, subtrocanterianas e mesmo transtrocanterianas, 243 pacientes que não puderam ser encontrados e, portanto, foram descartados.
Foram realmente avaliados 107 pacientes, dos quais 36 apresentavam fraturas estáveis e não foram aproveitados; 41 foram a óbito, restando 30 pacientes com fraturas intertrocanterianas instáveis submetidos a osteossíntese pela técnica de estabilização via medialização do fragmento distal e valgização do fragmento proximal (5,12) . Dos 30 pacientes avaliados, em 28 foram utilizadas placas ''AO" 130°, em um paciente utilizamos o pino de Smith-Petersen com placa acoplada e, em outro, placa de Lage.
A idade média foi de 65,2 anos, variando entre 39 e 90 anos; 18 pacientes eram do sexo feminino e 12, do masculino; 20 fraturas do lado direito e dez do esquerdo. O acompanhamento médio dos pacientes foi de 24,5 meses, variando de quatro a 80 meses.
Utilizamos a classificação de Tronzo para fraturas intertrocanterianas (13). Tivemos cinco pacientes com fraturas Tronzo II, 21 Tronzo III e quatro com fraturas Tronzo IV.
Em cinco pacientes, o tipo de fratura ensejou um tipo de contato ósseo descrito por Sarmiento, mas com medialização da diáfise femoral, valgização do colo e osteotomia do grande trocanter, segundo método de Hughston-Dimon.
MÉTODO
Os pacientes, quando admitidos no hospital, eram colocados em tração esquelética e férula de Brown, em que permaneciam uma média de 177,6 horas (sete-quatro dias) aguardando a cirurgia.
As operações foram feitas através de uma incisão longitudinal lateral clássica. O trocanter maior era osteotomizado e um, fio-guia passado no colo em direção à cabeça, para medir o tamanho da lâmina da placa; a seguir, a lâmina-guia era introduzida no colo sob visão direta e a direção correta rumo a cabeça era conferida por radiografia.
A placa era introduzida à diáfise medializada e o calcar encaixado no canal medular. Fixava-se a placa à diáfise com no mínimo três parafusos ''AO" corticais de 4,5mm.
Não utilizamos enxerto; o grande trocanter nunca foi fixado; utilizamos antibiótico profilático por 72 ho-ras a partir da cirurgia em 26 pacientes. Em quatro pacientes, a antibioticoterapia foi terapêutica.
Os pacientes foram operados em mesa de cirurgia comum com um coxim sob a nádega do lado envolvido e membro livre para movimentação. Usamos uma caixa de colangiografia para obtenção das radiografias peroperatórias.
O tempo cirúrgico foi em média de duas horas. Os pacientes receberam alta em média no 5º dia de pós-ope-ratório.
Os pacientes permaneceram em repouso em cadeira de rodas por um mês. No 2º mês, o paciente era autorizado a deambular com duas muletas e, no 3º mês, era permitido usar apenas uma muleta do lado contralateral. Carga total no 4º mês.
Os pacientes permaneceram internados em média 13,1 dias; foram avaliados radiográfica e clinicamente, mensalmente, até o 4º mês. A partir do 6º mês, o retorno era livre, dependendo da necessidade do paciente.
Clinicamente, os pacientes eram avaliados quanto à dor, ao encurtamento e a marcha. Subjetivamente, os resultados foram avaliados, pelo método e pelo paciente, em bom, regular e ruim.
O resultado considerado bom correspondeu ao paciente que retornou às suas atividades diárias sem queixas e encurtamento de até 2cm.
O resultado regular caracterizou o paciente com marcha deficiente para suas atividades diárias, dor leve a moderada no quadril e encurtamento de 2 a 3cm.
O resultado ruim correspondeu a deficiência funcional grave do membro, grande encurtamento, com incapacidade de deambular por si próprio.
RESULTADOS
Dos 30 pacientes avaliados, obtivemos 25 (86,6%) bons resultados (figs. 2 e 3).
Em dois (6,7%) pacientes, obtivemos resultados regulares: um com penetração de material de síntese na articulação (apesar disso, deambulava com pouca dor) e um paciente psiquiátrico que desenvolveu calo exuberante, ambos com dor leve impossibilitando suas rotinas diárias.
Em três (100%) dos pacientes, obtivemos resultados ruins: dois com placa na articulação e um com varização do colo com incapacidade importante.
O encurtamento médio foi de 1,6cm (0-3cm). Como complicação, tivemos três pacientes com infecção local, acometendo pele e subcutâneo, e um paciente com falência do material de síntese.
As infecções foram tratadas com curativos e antibioticoterapia venosa, com boa evolução. O paciente com falência do material de síntese foi submetido a substituição da placa e enxerto ósseo, sendo considerado um outro bom resultado.
DISCUSSÃO
Não conseguimos avaliar a percentagem real de mor-tes por fraturas intertrocanterianas do total de nossos pacientes, devido à dificuldade de levantamento estatísti-co.Entretanto, dos 41 óbitos levantados e devidamente documentados, encontramos sobrevida média de um ano, nove meses e 18 dias.
Esses dados causaram-nos surpresa, quando comparados com os da literatura, que relatam sobrevida média de 6,5 anos para pacientes operados de fraturas intertrocanterianas (8).
A explicação mais razoável para tal diferença talvez seja o baixo nível social do nosso povo, freqüentemente abandonado à própria sorte.
Contudo, um dado coincidente com a literatura mostrou que a maioria dos nossos casos também teve como principal causa mortis no primeiro ano pós-cirúr-gia a pneumonia. Assim, como também na literatura, à medida que os anos passam, aumenta-se o número de mortes por outras causas. Embora tenhamos desprezado as fraturas estáveis, ou seja, aquelas em que não há descontinuidade da cortical póstero-medial, os cinco ca-sos tipo II citados no nosso material transformaram-se em fraturas instáveis durante o ato cirúrgico, fato relativamente freqüente, devido principalmente, a nosso ver, à dificuldade de visualização dos traços de fratura reais na radiografia inicial, às vezes feita sem técnica apurada no pronto-socorro.
Como podemos observar, a evolução do tratamento das fraturas intertrocanterianas passou de uma fase em que se pensava so em redução anatômica para uma fase em que se almejava a obtenção da estabilidade da redução, empregando-se técnicas que garantiam a integridade da cortical medial (5,9).
Muitos autores(5,6,9,10) referiram aumento importante no número de bons resultados, quando comparada a técnica tradicional à técnica de Hughston-Dimon.
Estamos fazendo uso desses princípios há anos, não tendo casos com a técnica antiga para podermos comparar com os resultados atuais; mas o índice de bons resultados na nossa avaliação mostra que a técnica realmente e eficaz e continua sendo um alento no tratamento dessas fraturas (6,9,10,11) .
Nosso hospital é voltado para o atendimento de indigentes, sendo grande parte dos pacientes subnutridos e debilitados.
Com esta técnica, diminuímos muito o tempo de cirurgia e com isso o risco de infecção, o que também se verifica com outros autores(9,10).
Outro fator a apoiar nossa ênfase pela técnica é o fato de que todas as cirurgias dessa natureza são realizadas pelo médico residente, sob supervisão de um médico experiente da equipe.
A simplicidade da técnica facilita o trabalho do médico em treinamento; apesar da complexidade da fratura, a cirurgia é realizada em média em duas horas.
As seqüelas apresentadas pela maioria dos nossos pacientes são de pouca importância, quase todas relacionadas a um discreto encurtamento de mais ou menos 1,5cm.
A grande preocupação em assentar o calcar ligado ao colo no canal medular, de modo a conseguir uma boa estabilidade, talvez explique a pequena percentagem de protrusão acetabular da placa e varização do colo, tão freqüentemente citada por outros autores quando não se usa o parafuso deslizante (DHS)(10).
A placa angulada "AO" de 130° tem sido usada em nosso serviço há vários anos; com os resultados mostraram-se satisfatórios, o uso continuou. Pesou na decisão o fato de ser um pouco mais barata que o DHS e a técnica de aplicação, mais fácil.
Houve apenas um caso de falência do material de síntese, o que a nosso ver demonstra que a resistência do implante é boa.
Nossas falhas ocorreram em três casos, em que a lâmina penetrou no acetábulo, com varização do colo. A telescopagem que acontece nesses casos se deve à reabsorção do núcleo da cabeça na ponta da lâmina da placa, quando há um assentamento tardio do calcar no canal medular (figs. 4, 5 e 6). Apesar de concordarmos com Kevin& col., quanto ao mecanismo das falhas, achamos que em nossos casos a estabilização e a boa impacção inicial favorecem nossos bons resultados.
Além do mais, procuramos deixar a lâmina pelo menos 8mm distante da cartilagem articular da cabeça, de modo a permitir uma telescopagem mínima e um assentamento mínimo sem causar protrusão acetabular da lâmina.
Portanto, a estabilidade da redução e o contato dos dois maiores fragmentos representam fatores mais importantes do que o tipo da síntese usada, como pensam também outros autores(12).
Caso não haja esse contato íntimo e firme, a lâmina tende a migrar e o colo a entrar em varo.
Indiscutivelmente, o mecanismo de escorregamento do pino-parafuso deslizante (DHS) podera evitar a reabsorção ao nível da ponta do parafuso, promovendo uma melhor impacção, como foi referido por vários outros autores (6,10) .
Há dois anos, passamos a usar também o sistema placa-parafuso deslizante (DHS), no sentido de ensejar uma telescopagem maior dos fragmentos com diminuição do risco de varização do colo e protrusão acetabular.
Entretanto, o uso da placa angulada por diversas razões pode ensejar também um bom prognóstico, desde que a técnica esteja propriamente aplicada.
Boyd, H.B. & Anderson, L.D.: Management of unstable trochanteric fractures. Surg Gynecol Obstet 112: 633-638, 1961.
Cram, R.H.: The unstable intertrochanteric fractures. Surg Gynecol Obstet 101: 15-19, 1955.
Dimon, J.H.: The unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 92: 100-107, 1973.
Dimon, J.H. & Hughston, J. C.: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 440-450, 1967.
Elias, N. & Castro, M.G.: Tratamento das fraturas transtrocanterianas instáveis. Rev Bras Ortop 24: 242-246, 1989.
Evans, E. M.: The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 31: 190-203, 1949.
Fitts, W.T. & col.: Life expectancy after fractures of the hip. Surg Gynecol Obstet 108: 7, 1959.
Hughston, J. C.: Unstable intertrochanteric fractures of the hip, in Proceeding of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1145, 1964.
Kevin, D.H. & James, O. J.: The management of comminuted unstable intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1367-1376, 1973.
Paccola, C.A. J., Barbieri, C.H. & Bergamaschi, E.: Tratamento das fraturas intertrocanterianas do fêmur pela técnica de Dimon e Hughston. Acta Orthop Latinoam 6: 123-136, 1979.
Sisk, T. D.: Fractures de cadera y de pelvis, in Crenshaw, A. H.: Campbell cirurgia ortopédica, Buenos Aires, 1988. Cap. 45, p. 1693-1753.
Tronzo, R.G.: Fracturas de la cadera, in Cirurgia de la cadera, Buenos Aires, Panamericana, 1980. Cap. 19, p. 519-595.
Watson-Jones, R.: Lesões traumáticas do quadril, in Fraturas traumatismos das articulações, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978. Cap. 26, p. 690-766.
