A utilização de ensaios mecânicos, no estudo do sis-tema locomotor humano, remonta a 1847, quando Wer-theim(8) investigou as propriedades mecânicas de tendões, usando preparações a fresco de cadáver entre 1 e 74 anos de idade, e observou que as curvas de carga-defor-mação dos tendões lembravam uma hipérbole com vértice na origem.
Diversos autores desenvolveram modelos experimentais com animais, testando mecanicamente tanto estruturas isoladas do aparelho locomotor (ligamentos, tendões, fáscias), como combinações (osso-ligamento-osso, osso-músculo-osso, etc.).
A necessidade do emprego do gesso por longo período do pós-operatório de reparação cirúrgica das lesões traumáticas do tendão de Aquiles motivou a pesquisa experimental da resistência às forças de tração após a tenorrafia. A proposta do trabalho é, portanto, medir a resistência, in vitro, do conjunto músculo-tendão-osso após a secção e sutura do tendão de Aquiles expressa pela máxima carga de ruptura. No grupo controle (tendões íntegros), foi também observada a localização do ponto crítico de ruptura.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados 22 tendões de Aquiles de cadáveres oriundos do Serviço de Verificação de Óbitos da FMUSP, com média de idade de 39,5 ± 5,6 anos, variando entre 29 e 48 anos. A peça anatômica foi constituída pela porção distal do tríceps sural, do tendão de Aquiles e do calcâneo, retirados por inci- são longitudinal posterior. A interface miotendínea foi o ponto de secção proximal.
O conjunto tendão-calcâneo foi acondicionado em sacos plásticos e congelado a -20°C até o momento dos ensaios. Para o descongelamento, foi mantido em cuba plástica parcialmente imerso em solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% por um período mínimo de quatro horas, em ambiente com umidade e temperatura (20°C) controladas.
Após o descongelamento, foi dividido aleatoriamente em quatro grupos.
Nos três grupos compostos de seis peças anatômicas cada, realizou-se a secção transversal completa dos tendões, distante quatro centímetros da inserção calcânea, e procedeu-se a reconstrução de acordo com as seguintes técnicas:
1° grupo - Sutura tipo Bunnell associada a cinco ou sete pontos simples periféricos, dependendo das dimensões do tendão, utilizando fio de náilon preto monofilamento Superlon 2-0 (fig. 1);
2° grupo - Idem, utilizando fio de poligliconato monofilamento Maxon 2-0, material reabsorvível;
3° grupo - Sutura tipo Bunnell com fio de aço cirúrgico monofilamento Monicron 2-0, sem pontos periféricos.
O 4° grupo, composto de quatro segmentos, foi utilizado como controle para avaliação da resistência máxima dos tendões de Aquiles íntegros.
A resistência foi pesquisada através dos ensaios de tração axial pura em todas as reconstruções e nos tendões integros. Utilizou-se máquina universal de ensaios mecânicos Kratos K5002, dotada de célula de carga CCT 10Tf e junta universal. Adotou-se velocidade de aplicação de carga de 20mm/min. Todos os testes foram acompanhados por registrador gráfico.
Previamente aos ensaios, os calcâneos foram reduzidos com a secção de sua porção anterior de maneira a se adaptarem às garras cilíndricas de aço munidas de séries de parafusos radiais. A porção proximal do tendão de Aquiles foi fixada por meio de garra-sinusoidal de alumínio (fig. 2).
Os casos de rupturas tendíneas ocorridas próximas às garras sinusoidais (ponto de fixação do tendão) foram excluídos, para garantir a fidedignidade dos resultados (corte pelas garras).
O limite de resistência à tração, determinado pelo ponto máximo da curva, foi obtido pelos diagramas car-ga-deformação. Dos diagramas carga-deformação foi obtido o limite de resistência à tração, determinado pelo ponto máximo da curva.
Realizou-se estatística básica nos dados de resistência de todos os grupos. As resistências das suturas com diferentes tipos de fios foram comparadas entre si pela análise de variância e a resistência das suturas, em con-junto, contra o tendão íntegro (controle), pelo teste t de Student. Adotou-se o nível de significância de 5%, em que a = 0,05.
RESULTADOS
DISCUSSÃO
Os tendões de Aquiles congelados sofrem diminuição de resistência. Desde que se assegurem condições idênticas em todos os testes comparativos, existirá validade, pois as proporções são mantidas.
Durante os ensaios de tração com tendões íntegros (controle), observaram-se duas rupturas tendíneas próximas às garras, provavelmente pelo torque excessivo de aperto na tentativa de eliminar o escorregamento do tendão, submetido a cargas elevadas. Esses casos foram excluídos da casuística, reduzindo o grupo controle a quatro resultados confiáveis.
As reconstruções do tendão de Aquiles utilizando fios de náilon, poligliconato ou aço apresentaram resistências semelhantes (tabela 1). As causas de falhas, no entanto, mostraram diferenças: enquanto que no náilon e poligliconato observou-se uma freqüência predominance de rupturas dos fios, tanto na sutura Bunnell quanto nos pontos periféricos (fig. 3), no aço observou-se a predominância do esgarçamento do tendão (fig. 4) (quadro 1).
Os ensaios de tração dos tendões íntegros mostraram uma resistência média de 291,62kgf. Os tendões invariavelmente se desinseriram do calcâneo por avulsão (qua-dro 1 e tabela 2).
Mesmo considerando nossa casuística de tendões íntegros pequena, é interessante notar que a desinserção ocorre antes do tendão apresentar qualquer tipo de da-(1,6) , o que nos leva a crer que rupturas subcutâneas do tendão só ocorram em casos de patologias associadas, possivelmente, a causas vasculares e degenerativas.
Ao contrário da observação in vivo e segundo Ros-(7), do ponto de vista biomecânico, pode haver diminuição da resistência na região de inserção tendão-osso, pois esta área se constitui num ponto de concentração de esforços. Comparando-se a média geral da resistência das reconstruções, verifica-se que estas estão em torno de 5,7% (tabela 3) da resistência do tendão íntegro.
A baixa resistência relativa, alcançada com as reconstruções, são parâmetros que indicam a necessidade da imobilização até que o processo de reparação se efetue e que se alcance a resistência necessária para o exercício das funções.
A capacidade de regeneração espontânea do tendão de Aquiles, após seccionado, roto ou mesmo retirado cirurgicamente, e um fato bem documentado pela literatura. Conway & col. (2), através de estudos em coelho, concluem que em seguida à exérese do tendão de Aquiles ocorre sua regeneração após 56 dias, formado por tecido cicatricial próximo ao normal, sem contudo apresentar a distribuição fascicular característica do tendão.
Lea & Smith, em 1968(3) e 1972(4), sistematizaram o tratamento incruento para lesões traumáticas do Aquiles utilizando gesso gravitacional, procurando com isso aproximar os cotos do tendão roto, facilitando a cicatrização e evitando as complicações cirúrgicas.
É prudente aguardar um período mínimo que permita uma regeneração total e adequada até o início de urn programa gradual de reabilitação da articulação do tornozelo e dos músculos da perna e pé.
Torna-se necessária a realização de estudos que melhorem a resistência das atuais técnicas de restauração. Há também que levar em consideração os problemas vasculares crÍticos desta regiÃo, objetivando reabilitações mais rápidas e menores custos.
De acordo com a literatura relativa à reparação de rupturas traumáticas do tendão de Aquiles, há unanimidade com relação à necessidade de se estabelecer a continuidade na área lesada, restaurando a tensão ao nível da musculatura tricipital(5). Todos preconizam o uso de imobilização pós-operatória, o que demanda um período longo para reabilitação.
Os resultados obtidos neste trabalho projetam a necessidade de novos estudos pertinentes à técnicas que empreguem reforços para a obtenção de maior resistência tênsil nas lesões. Nesta perspectiva inclui-se o uso de tendões ou aponeuroses da vizinhança ou material artificial que poderiam determinar o menor tempo de imobilização.
No atual estágio, acreditamos na necessidade de imobilização e manutenção do pé em eqüino durante a fase pós-operatória inicial, mesmo reconhecendo os problemas que este procedimento acarreta. A correção gradual destas posições deve ocorrer em três semanas; portanto, o pé deve estar imobilizado em 90° em relação á perna no final deste tempo.
CONCLUSÕES
As suturas não apresentam diferenças de resistência quanto ao material empregado (náilon, poligliconato e aço).
As reparações apresentam resistência muito inferior à dos tendões íntegros, cerca de 5 ,7%.
As técnicas de reparação de lesão traumática do tendão de Aquiles dependem do processo de cicatrização para conferir resistência original do tendão.
Não é possível, a menos que se utilize reforço da sutura, descartar a imobilização no período pós-cirúrgico.
Conway, A. M., Dolner, R.W. & Zuckner, J.: Regeneration of resected calcaneal tendon of the rabbit. Anat Rec 158: 43-49, 1967.
Lea, R.B. & Smith, L.: Rupture of the Achilles tendon. Nonsurgical treatment. Chir Orthop 60: 115-118, 1968.
Lea, R.B. & Smith, L.: Nonsurgical treatment of the Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1398-1407, 1972.
Lindholm, A.: A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 117:261-279, 1959.
Pereira, R. H.: Efeito de métodos de conservação sobre conjun to miotendinoso isolado de coelho. Estudo biomecânico. Tese de Doutoramento, Curso de Pós-Grad., Campus de Botucatu, 1991. 59p.
Rossi, J.D.M.B.A.: Comunicação pessoal, 1989.
Whertheim, M.E.: Mémoirs sur I'elasticity et la cohesion des principaux tissues du corps humain. Am Chim Phys Paris 21: 385-402, 1847.
