Os tumores metastáticos constituem-se na forma mais freqüente de neoplasia óssea e estima-se que aproximadamente 25% dos pacientes com doenças metastáticas desenvolverão metástases ósseas detectáveis durante a vida. Essa incidência é ainda maior quando são analisados os casos de autópsia, tendo sido observado que as metstasés ósseas no esqueleto atingem 70% dos casos(3 ).
A coluna vertebral é a sede mais freqüente das lesões metastáticas no esqueleto, sendo o segmento torácico o mais acometido, podendo haver déficit neurologico associado, por compressão medular direta ou em virtude de fratura patológica(3,5) .
Com o aumento na sobrevida dos pacientes portadores de neoplasias malignas, pelas melhores condições de tratamento com poliquimioterapia e pela melhora dos métodos de diagnóstico por imagem, com reconhecimento mais precoce das lesões, cada vez mais o ortopedista tem recebido tumores metastáticos acometendo a coluna vertebral para avaliação e conduta.
A opção de tratamento cirúrgico, nesses casos, varia desde simplesmente tratamento paliativo, naqueles em fase terminal, até tentativa de excisão completa da lesão metastática, substituição de vértebra com endoprótese e fixação interna rígida(1,5-7,10).
Para indicar a melhor forma de tratamento cirúrgico, logicamente o médico deverá avaliar o ''risco-benefício" de cada um dos procedimentos possíveis, considerando que a sobrevida estimada do paciente deva ser suficientemente grande para que se justifique submetê-lo a uma intervenção cirúrgica. Com relação a este item - o tempo mínimo de sobrevida estimado -, encontramos autores que chegam a considerar mesmo apenas um mês como suficiente para justificar a intervenção cirúrgica, visando melhorar a qualidade do tempo de vida restante(6,7).
Com o aumento de número de casos de tumores metastáticos vertebrais, com ou sem déficit neurológico associado, passamos a ter de realizar estas opções com mais freqüência e muitas vezes baseados na experiência individual do cirurgião e do oncologista, com critérios de avaliação subjetivos.
Buscando tornar essa avaliação mais objetiva, passamos a empregar, desde 1991, o sistema preconizado por Tokuhashi & col.(12), que permite uma apreciação numérica de cada caso, considerando-se os seguintes parâmetros: 1) estado geral (Performance Status); 2) número de lesões metastáticas ósseas extravertebrais; 3) número de lesões metastáticas vertebrais; 4) metástases em órgãos internos; 5) local primário do tumor; 6) gravidade do déficit neurológico. Para cada um destes itens, os autores estabelecem uma pontuação de zero a dois (quadro 1).
Com base nesses dados, cada doente recebe uma avaliação objetiva numérica de zero a 12.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Este sistema de classificação nos parece extremamente interessante, uma vez que torna objetiva a avaliação do paciente e possibilita que vários itens sejam analisados ao considerarmos um paciente como candidato a intervenção cirúrgica da coluna vertebral.
O estado geral do paciente não deve ser considerado o único ou o mais importante fator para indicar a cirurgia, uma vez que mesmo pacientes classificados como estando em mau estado geral podem eventualmente surpreender e sobreviver por períodos mais longos. A forma recomendada para avaliação do estado geral tem sido o Performance Status (Karnofsky) (8,9), sendo os pacientes com PS de 10 a 40% considerados como em mau estado geral (índice zero), os com PS de 50 a 70%, como em regular estado geral (índice um) e os com PS de 80 a 100%, como em bom estado geral (índice dois).
O clássico índice de Karnofsky(8,9) consta de dez variáveis expressas em percentagem de 0 a 100%, de acordo com a capacidade de o indivíduo exercer suas atividades profissionais e grau de independência física e mental. Assim, um paciente com PS de 50% e caracterizado como ainda com independência para exercer atividades normais, mas necessitando ocasionalmente de auxílio.
O número de metástases ósseas extra-espinhais e avaliado através da cintilografia óssea, tendo sido observado que enquanto os casos com três ou mais focos sobreviveram em media 4,4 meses após o diagnóstico, o grupo sem outras metástases associadas extra-espinhais sobreviveu em media 12 meses após o diagnóstico.
A avaliação dos orgãos internos deve ser feita rotineiramente através dos métodos diagnósticos atuais, sendo considerado este item como um dos mais importantes, devendo incluir: CT de pulmão, CT de abdômen, US de abdômen, mamografia, urografia excretora, broncoscopia, endoscopia digestiva, colonoscopia, cintilografia de tiróide, laringoscopia, etc. (11).
Após a avaliação, os pacientes que receberam pontuação igual ou maior que nove são considerados como tendo perspectiva de sobreviver mais que 12 meses após o diagnóstico, justificando-se assim plenamente a indicação de um procedimento maior do tipo excisão do tumor e substituição por endoprótese por via anterior e, eventualmente, até estabilização por via posterior. Por outro lado, aqueles com índice igual ou abaixo de cinco são considerados como tendo mau prognóstico e expectativa de vida abaixo de três meses, só devendo ser indicado o tratamento paliativo. Os casos intermediários, com pontuação de seis a oito, devem ser analisados individualmente para estabelecimento do plano de tratamento.
O protocolo de tratamento dos tumores vertebrais metastáticos desenvolvido pelo Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos e pelo Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo adota este sistema de avaliação, que esta sendo considerado bastante útil para avaliação desses pacientes graves.
2. Citrin, D.L., Hougen, C., Zweibel, W. & col.: The use of serial bone scans in assessing response of bone metastases to systemic treatment. Cancer 47: 680-685, 1981.
3. Enneking, W.F.: Musculoskeletal tumor surgery, New York, Churchill Livingstone, 1983. p. 303-319.
4. Frankel, H.L., Hancock, D.O., Welsh. J.J. & col.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of spine. Paraplegia 7: 179-192, 1969.
5. Friedlaender, M.A. & Southwick, M.D.: Tumors of the spine, in Rothman, R.H. & Simeone, F.A.: The spine, Philadelphia, W.B. Saunders, 1982. p. 1022-1104.
6. Barrington, K.D.: The use of methylmetacrylate for vertebral body replacement and anterior stabilization of pathological fractu- re-dislocations of the spine due to metastatic disease. J Bone Joint Surg [Am] 63: 36-46, 1981.
7. Barrington, K.D.: Current concept review of metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1110-1115, 1986.
8. Karnofsky, D.A.: Clinical evaluation of anticancer drugs: cancer chemotherapy. GANN Monograph 2: 223-231, 1967.
9. Karnofsky, D.A.: Handbook of chemotherapy in clinical oncology, Droz, Khoury, FIIS, 1988. p. 408.
10. One, K. & Tada, K.: Metal prostheses of the cervical vertebra. J Neurosurg 42: 562-566, 1975.
11. Swenerton, K.D., Legha, S.S., Smith, T. & col.: Prognostic factors in metastatic breast cancer treated with combination chemo- therapy. Cancer Res 39: 1552-1562, 1979.
12. Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Toriyama, S., Kawano, H. & Ohsaka, S.: Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 15: 1110-1113, 1990.
