O osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais co-mum na infância e adolescência. Antes de 1970, não havia terapia eficaz conhecida para os pacientes com osteossarcoma, exceto a amputação da extremidade afetada(l,2,6,7) . Mais de 80% dos pacientes tinham doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico; subseqüentemente, quase todos morriam num prazo de seis a sete meses após o diagnóstico (5-7).
Na década de 70, a utilização da quimioterapia demonstrou ser ativa em pacientes com doença metastática. Avanços na área da quimioterapia levaram a sua utilização antes da cirurgia, resultando na regressão do tamanho do tumor.
Atualmente, existe concordância geral em relação à eficáciá da quimioterapia no aumento do período de sobrevida livre de recidiva. Existem, porém, diferentes protocolos, muitos ainda em estudo, com freqüência utilizando a quimioterapia pré e pós-operatória(5-8).
Constatou-se que a sobrevida dos pacientes sem a doença não fica comprometida. A proporção atual de recidiva local após cirurgia preservadora de membros é semelhante à proporção obtida depois de amputações, da ordem de 5%(1-4) . Como resultado, muitos pacientes que anteriormente sofreriam amputações podem agora ser tratados pela cirurgia preservadora de membros.
MATERIAL E MÉTODO
Entre dezembro de 1981 e outubro de 1990, foram estudados 127 pacientes portadores de osteossarcoma. Dez desses pacientes apresentavam metástases pulmonares na ocasião do diagnóstico. A média de idade dos casos foi de 12 anos (quatro a 18 anos). As localizações mais freqüentes foram o fêmur (63 casos, 49,6%), tíbia (40 casos, 31,4%), úmero (12 casos, 9,4%) e outras localizações (12 casos, 9,4%) (tabela 1).
Nesse período, os pacientes foram tratados com dois protocolos de quimioterapia diferentes. No primeiro protocolo quimioterápico, utilizado até 1987, as drogas empregadas foram a cisplatina intra-arterial e a adriamicina. O segundo esquema quimioterápico, iniciado em 1987, utilizava cisplatina, adriamicina e metotrexato em altas doses, via sistêmica.
Dos 127 casos, 77 (60,6%) foram submetidos a tratamento radical (amputação ou desarticulação) e 50 (39,3%) a tratamento com cirurgia preservadora (tabela 2).
RESULTADOS
Dos 77 casos que foram submetidos a conduta radical, 15 foram de carater higiênico, devido ao estado avançado do tumor ao diagnóstico. Desses casos, ocorreu recidiva no coto em um caso; dos 50 casos submetidos a tratamento com cirurgia preservadora, ocorreram duas recidivas locais.
Das cirurgias conservadoras realizadas, aproximadamente em 70% dos casos efetuou-se substituição com endoprótese não convencional (fig. 1) e em cerca de 30% fez-se ressecção simples do tumor (fig. 2) ou solução biológica (fig. 3).
Outro detalhe importante percebido foi que, no primeiro período de quimioterapia (até 1987), somente 35% dos casos foram submetidos a tratamento cirúrgico preservador de membros e, no segundo período de quimioterapia, essa taxa elevou-se para cerca de 60%.
Essa melhora considerável no índice de cirurgias preservadoras se deve à melhor integração do tratamento multidisciplinar, a partir do diagnóstico precoce, à realização de biópsias com agulha, quimioterapia com melhores drogas, auxiliados pelos novos métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e as técnicas radionuclídicas, que melhoraram a capacidade de definir a extensão do tumor e a resposta à quimioterapia.
Isso tudo possibilitou, conseqüentemente, melhor abordagem da parte cirúrgica, seja através de novas técnicas cirúrgicas, seja através de novos dispositivos endoprotéticos, não se preocupando so em preservar, mas também com o aspecto funcional do membro.
Dos 127 pacientes estudados, 50 permaneciam vivos livres de doença ao final de cinco anos e o restante havia falecido ou apresentava-se com doença disseminada.
Com o esquema quimioterápico do primeiro período, a taxa de sobrevida em cinco anos foi de aproximadamente 38% e a do segundo período, de aproximadamente 45%, observando-se aqui novamente uma variação significativa.
Em termos gerais, a taxa de recidiva local após cirurgia preservadora foi de aproximadamente 4% dos casos.
DISCUSSÃO
A cirurgia com preservação do membro é atualmente considerada por muitos como o tratamento de escolha para um número significativo de pacientes com osteossarcoma.
As amputações são reservadas principalmente para os pacientes nos quais o tumor primário é considerado inextirpável (3,4,7).
Diversos estudos recentes demonstraram que o risco de recorrência local, em pacientes submetidos a cirurgia com preservação do membro, é quase o mesmo que nos tratados com amputação (1,2,6) .
Dentro do Hospital A.C. Camargo, de São Paulo, com o tratamento multidisciplinar para osteossarcoma, obtivemos resultados comparáveis aos de outros centros especializados nesta área.
Obtivemos taxa de sobrevida de 45% livre de doença em cinco anos e taxa de recidiva local da ordem de 4%, nas cirurgias com preservação do membro.
Há três anos, estamos desenvolvendo novo protocolo de quimioterapia dentro do tratamento multidisciplinar, que já inclui mais de 50 pacientes. Oitenta por cento deles foram submetidos a cirurgia preservadora e cerca de 75% dos pacientes estão vivos sem doença, porém com tempo de acompanhamento muito curto, necessitando de um período maior de seguimento para analisarmos os resultados, que até agora têm sido animadores.
Sabendo das dificuldades socioeconômicas e culturais do país, onde os pacientes numa grande proporção se apresentam com tumores em estado avançado ou com biópsias mal realizadas que dificultam ou mesmo impossibilitam uma conduta preservadora, nossas taxas de recidiva local e de preservação do membro são animadoras.
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